Вентрикуларна екстрасистола може да се появи по време на

Аритмия

Извънматочният фокус с камерни екстрасистоли е разположен някъде в проводимата система на вентрикулите.

Общи електрокардиографски характеристики

Интервалът R-R преди екстрасистолата е по-кратък от нормалното

Комплексът QRS се разширява за повече от 0, 10 секунди, грубо деформиран с назъбване или разцепване

ST сегментът и Т вълната са разположени в обратна посока от най-голямата вълна на комплекса QRS

Няма екстрасистолична вълна P '

Има пълна компенсаторна пауза

Грубо деформиран и разширен екстрасистоличен вентрикуларен комплекс по форма наподобява камерните комплекси с блокада на клонче на клон. Причината за това е ненормалният път на извънматочния импулс и по-късното активиране на един от вентрикулите. Камерата, където е разположен извънматочния фокус на възбуждане, винаги се активира по-рано от другата.

ST сегментът и Т вълната са патологично променени поради вторично нарушена повторна поляризация. Те обикновено са разположени несъответстващо по отношение на основното колебание на QRS комплекса. Така че, с висока P вълна, T вълната е отрицателна и асиметрична, а сегментът ST е намален. При голяма S вълна ST сегментът е над нулевата линия, а Т вълната е положителна, висока и асиметрична.

P 'вълната отсъства, тъй като импулсът от извънматочния вентрикуларен комплекс не може да се разпространява ретроградно през атриовентрикуларния възел, за да активира предсърдието. Активността на синусовия възел остава непокътната, а предсърдието се свива под въздействието на нормален синусов импулс, независимо от екстрасистолното свиване на вентрикулите. Синусовият импулс генерира положителна Р вълна, която по правило се слива с деформирания камерен комплекс и не може да бъде разграничена. Като изключение може да се открие положителна Р вълна близо до или непосредствено зад екстрасистоличния камерен комплекс..

Пълна компенсаторна пауза

Пълна компенсаторна пауза с камерни екстрасистоли е резултат от факта, че извънредният импулс не преминава през атриовентрикуларния възел и не унищожава заряда на синусовия възел (фиг. 67). Но тъй като следващият синусов импулс достига до вентрикулите, когато те са обхванати при извънредно свиване и са в рефрактерния период, вентрикулите реагират само на следващия синусов импулс и по този начин се обобщава времето на два сърдечни цикъла. Това означава, че сумата от интервалите преди и след екстрасистолата е равна на сумата от два нормални интервала R - R

Видове камерни екстрасистоли, в зависимост от локализацията на извънматочния фокус във вентрикулите. Има два типа камерни екстрасистоли:

Екстрасистола от лявата камера

Импулсът на възбуждане активира предимно лявата камера и със забавяне по необичаен начин предизвиква активирането на дясната. С оглед на това се развива картина, която наподобява картина на блокада на десния клон на снопа

Дълбока и широка S вълна се намира в стандартните проводнициаз положителна, асиметрична вълна Tаз, висока, разцепена и широка P вълнаIII отрицателна вълна TIII. Най-големите зъби от комплекса QRS в отворите I и III (Sаз и PIII) са насочени в обратна посока. Особено характерно е наличието на S вълна в олово I.

В еднополярните отвори на Goldberger - висока и широка R вълна в aVR и aVF отводи; дълбока и разширена S вълна в aVL. В гръдните отвори - високи и назъбени R вълни, с повишено вътрешно отклонение над 0,04 секунди ("вътрешноизоидно отклонение") в V12. Ниски G-вълни с дълбоки, разширени и назъбени S-вълни във V5, 6

Екстрасистоли от дясната камера

Импулсът на възбуждане активира предимно дясната камера и със забавяне лявата. С оглед на това се създава картина, която наподобява блокада на левия клон на снопа

Висока, широка и разцепена R вълна се намира в стандартните проводнициаз с отрицателна и асиметрична Т вълнааз и дълбока, широка S вълнаIII с положителна асиметрична вълна ТIII. Най-големите зъби от комплекса QRS в отворите I и III (rазIII) са насочени в противоположни посоки. Липсата на S вълна в олово I е характерна черта

В еднополярните отвори Goldberger - висока и широка R вълна в aVL и дълбока и широка S вълна в aVF.

В гърдите води - дълбока и широка S вълна с висока и положителна Т вълна във V12.

Високи, разширени и разцепени R-вълни с отрицателна и асиметрична Т-вълна и увеличено вътрешно отклонение повече от 0,05 секунди в v5, 6.

Според клиничните признаци е невъзможно да се определи в коя камера има фокус на възбуждане на екстрасистолите.

Понякога е невъзможно да се постави точна локална диагноза на камерни екстрасистоли, използващи стандартни и униполярни отводи от крайниците. В тези води картината на камерните екстрасистоли показва определена зависимост от електрическото положение на сърцето. Гръдните тръби дават много по-точна представа за мястото, където се появяват камерни екстрасистоли..

Извънматочен фокус в лявата камера

Когато основното колебание на комплекса QRS е положително, в дясната гръдна част води V12 и отрицателно в лявата гръдна част води V5, 6, ектопичният фокус е в лявата камера

Извънматочен фокус в дясната камера

Когато основното колебание на камерния комплекс е положително в левия гръден канал води V5, 6 и отрицателно в дясно води V12, ектопичният фокус е в дясната камера

Екстрасистоли от сърдечния връх

Импулсът на възбуждане от сърдечния връх се разпространява в обратна нормална посока - отдолу нагоре и следователно във всичките три стандартни и всички гръдни отвеждания, разширени, надолу S вълни (Sаз, СII и SIII-тип) - съответен тип камерни комплекси

Екстрасистоли от силно разположени части на вентрикулите

Импулсът на възбуждане се разпространява в нормална посока - отгоре надолу, в резултат на което високите, широки и деформирани положителни R вълни (R) преобладават и в трите стандартни и във всички гръдни отвеждания.аз, RII, RIII-тип) - съответен тип камерни комплекси

Монотопни (еднофокусни) екстрасистоли

Вентрикуларни комплекси от екстрасистоли със същата форма, мономорфни, тъй като те се генерират от импулси с еднакъв извънматочен фокус

Политопични (мултифокални) екстрасистоли

Вентрикуларните комплекси на екстрасистолите са различни по форма, тъй като се създават от няколко извънматочни огнища, разположени на различни места на вентрикулите. Съществуват различни комбинации от дясна и лява камера, камерни и предсърдни, камерни и възлови екстрасистоли и др. Политопичните екстрасистоли са израз на тежко увреждане на миокарда и показват реална опасност от камерна фибрилация. Прогнозата им винаги е сериозна.

Видове екстрасистоли в зависимост от времето и честотата на тяхното възникване

Интерполирани (интерполирани) камерни екстрасистоли

Екстрасистолата се вкарва в нормалното във времето или леко удължен R-R интервал. При бавна сърдечна дейност, ако екстрасистолата се появи много рано, има достатъчно време вентрикуларните мускули да излязат от рефрактерния период, в резултат на което следващият синусов импулс предизвиква свиване на нормалното място във времето. Няма компенсаторна пауза. Интервалът на P-Q на първата контракция след екстрасистола се удължава поради известната "умора" на атриовентрикуларния възел. Наличието на предсърдно интерполирани екстрасистоли не е установено..

Вентрикуларни екстрасистоли по време на относителния рефрактерна период на предходната систола

Това са много ранни екстрасистоли, при които QRS комплексът на екстрасистолата е нанесен на Т вълната на предхождащата синусова контракция - т.нар. феномен "R-on-T". Съотношението Q-R '/ Q-T в диапазона 0, 60-0, 85 показва ранната поява на екстрасистоли с положителен феномен "R-on-T"

Ранните екстрасистоли обикновено са от органичен произход и прогнозата им е сериозна. При остър инфаркт на миокарда те са симптом, който заплашва появата на камерна фибрилация..

Allorhythmy. Екстрасистолната алоритмия е редуване в определена последователност на синусовите контракции с екстрасистоли. Обикновено алоритмията е израз на органично увреждане на миокарда. Екстрасистолната аритмия се среща по-често от алоритмиите с нарушения в проводимостта. Алоритмията може да бъде комбинация от нормални контракции с камерни, предсърдни или възлови екстрасистоли. Най-често се наблюдава екстрасистолна бигеминия, която е от най-голямо значение за клиниката..

След всяко нормално свиване настъпва екстрасистола. Бигеминията е характерен признак на интоксикация с наркотици дигиталис. Много рядко това е израз на вегетативна дистония.

След всеки две нормални контракции следва една екстрасистола.

Друг вариант на тригеминия е нарушение на ритъма, при което след всяко нормално свиване има две екстрасистоли. В този случай по същество говорим за групова екстрасистола, която обикновено показва увреждане на миокарда

След всеки три нормални контракции следва една екстрасистола. Алтернативно, всяко нормално свиване се редува с група от три екстрасистоли. Този сорт винаги е израз на органично увреждане на миокарда.

Групови (салво) екстрасистоли

Когато няколко екстрасистоли следват една след друга, те говорят за волей или групови екстрасистоли. Най-често те са камерни, но могат да бъдат и предсърдни или нодуларни. Те се появяват в групи от две, три или повече екстрасистоли. Прогнозата при тяхното присъствие винаги е сериозна, тъй като те показват висока степен на възбудимост на миокарда и причиняват реална опасност от преминаване към камерна фибрилация

Вентрикуларни екстрасистоли с различен интервал по дължина преди или след екстрасистоли

По правило интервалът между екстрасистолите и предишното нормално свиване не се променя ("фиксирано свързване") Промените в интервалите преди или след екстрасистолите са характерни за екстрасистолите от органичен произход

Вентрикуларни екстрасистоли с обратна проводимост на възбуждане към предсърдието

Те са рядкост. Извънредният вентрикуларен импулс преминава през атриовентрикуларната бариера и възбужда предсърдието по ретрограден начин. Веднага след разширения вентрикуларен комплекс на екстрасистолата има отрицателна екстрасистолична вълна P 'и след нея следва пълна компенсаторна пауза

Пост-екстрасистолни промени в сегмента ST и T вълна

В някои случаи, веднага след екстрасистолата, има депресия на ST интервала и намаляване, до негативността на Т вълната - израз на екстрасистолна миокардна исхемия. Такива промени се появяват по-често при наличие на коронарна атеросклероза.

Камерни екстрасистоли и инфаркт на миокарда

Вентрикуларните екстрасистоли в някои случаи могат да се характеризират по-ясно и по-категорично чрез директни ЕКГ признаци на инфаркт на миокарда, отколкото конвенционалните синусови комплекси. Това се отнася и за случаите на инфаркт и блок на клона на левия сноп.

Важно е наличието на QR-морфология на екстрасистолите, регистрирани в отвори над повърхността на левия вентрикуларен епикард - ¥ V4-6 Аз, aVL.

Диагноза и диференциална диагноза на екстрасистолична аритмия В повечето случаи диагнозата на екстрасистолната аритмия не е трудна и се поставя само въз основа на физически методи за изследване. Диагнозата е чрез едновременна аускултация, палпация на пулса и наблюдение на югуларните вени. При чести екстрасистоли и комбинация от екстрасистоли с други нарушения на ритъма е много трудно да се постави правилна диагноза само с помощта на физически методи за изследване. Големи затруднения възникват при наличието на ранни, "стерилни" екстрасистоли, дефинирани от пулса като "фалшива брадикардия", и в случаите със скачащи контракции, появяващи се в паузата на блокирани предсърдни екстрасистоли или по време на компенсаторна след-екстрасистолична пауза.

Разликата между суправентрикуларни и камерни екстрасистоли при физикално изследване се основава на разликата в продължителността на компенсаторната пауза, но това не винаги е надежден знак.

При диагностициране на екстрасистола е необходимо да се разграничи от други нарушения на ритъма и да се постави етиологична диагноза - важно условие за правилното лечение.

Екстрасистолната аритмия може да бъде сбъркана с:

Абсолютна аритмия с предсърдно мъждене или предсърдно трептене Синусова аритмия

Частичен атриовентрикуларен блок с вентрикуларен пролапс

Парасистолични и дисоциационни смущения и т.н..

Използвайки само физически методи за изследване, е трудно да се разграничат честите екстрасистоли от абсолютните камерни аритмии, особено от брадикардичната му форма.

Комбинацията от пълна аритмия с екстрасистола допълнително усложнява точната оценка. Независимо от това, при продължително и внимателно слушане може да се установи, че дългите диастолни паузи с пълна аритмия не са предшествани от преждевременни и предчувстващи контракции. Освен това, след физическо усилие, пълната аритмия винаги е по-ясна, докато екстрасистолите в някои случаи могат да намалят броя или да изчезнат.

Разликата между апериодичната синусова аритмия, рядко наблюдавана на практика, от екстрасистола, обикновено се извършва чрез електрокардиография.

Частичният атриовентрикуларен блок с вентрикуларен пролапс може да причини аритмии, които наподобяват екстрасистола поради наличието на дълги диастолни паузи. При атриовентрикуларния блок обаче тези дълги паузи не се предшестват от преждевременно свиване на сърцето и няма промяна в силата на сърдечните звуци. Частичната блокада в съотношение 3: 2 и 4: 3 е подобна на екстрасистоличната бигеминия, съответно тригеминия.

Горното показва, че за точна диагноза на екстрасистола винаги е необходимо да се проведе електрокардиографско изследване..

Етиологичната диференциална диагноза на екстрасистола играе важна роля, но в някои случаи е много трудно да се извърши. Преди да продължите с по-точна нозологична, съгл. етиологичен анализ, важно е от практическа гледна точка да решим дали говорим за екстрасистоли на функционален или органичен генезис. Разликата им не винаги е лесна за изпълнение и трябва да се основава на цялостно клинично, лабораторно и инструментално изследване на пациента..

Основната грешка се крие във факта, че те търсят надеждни критерии за етиологичната разлика на екстрасистолите само на електрокардиограмата.

Има следните характерни особености на функционалните и органични екстрасистоли, които имат определено практическо значение:

Функционални екстрасистолиОрганични екстрасистоли
Наличието на общи невротични и автономни проявиПоявата им се свързва с инфекциозни заболявания, ревматизъм, атеросклероза, клапни дефекти, сърдечна декомпенсация, интоксикация
Млади, практически здрави хораОбикновено при хора над 50 години
Появяват се в покой и след психични конфликти и изчезват след физически усилияПоявяват се след физически усилия
Често се комбинира с брадикардияКомбинирайте с тахикардия
Екстрасистолите са рядкостЧести екстрасистоли с тенденция към клъстеризиране
Често предизвикват силни и неприятни усещанияМного често не се усеща
монотоненPolytopic
Алоритмията отсъстваАлоритмична тенденция
Появяват се след относителния огнеупорен период (T вълна) на предходната систолаПоявяват се по време на относителния огнеупорен период на предишната систола, а екстрасистолната R вълна е слоеста на предишната Т вълна
Силна връзка с предния вентрикуларен комплексНяма силна връзка с предния вентрикуларен комплекс
Няма пост-екстрасистолична промяна в ST и TНаличието на пост-екстрасистолични промени в ST и T
Не се появява след прилагане на фоксглавПоявява се след употреба на фоксглав
Екстрасистоличен QRS комплекс 0, 11—0, 15 wide широк и с амплитуда под 10 mmЕкстрасистоличен QRS комплекс с ширина над 0,18 '' и амплитуда повече от 10 mm, силно разцепен и деформиран
Няма промени в размера и формата на сърцето (рентгенографски)Наличието на промени в размера и формата на сърцето (рентгенографски)
Няма други промени в ЕКГНаличието на други промени в ЕКГ
Хинидинът няма ефектХинидинът работи добре
Като правило - камернаТе могат да бъдат камерни, предсърдни или нодуларни. Едновременното наличие на камерни и суправентрикуларни екстрасистоли

Повечето от горните признаци имат относителна диагностична стойност и често продължителното наблюдение на пациента допринася за правилната диагноза..

На практика можете да се ръководите от следната схема от етиологични фактори на екстрасистолни аритмии:

Никотин, кафе, чай, алкохол

Рефлекторни раздразнения, произтичащи от:

Коронарна атеросклероза - по-често над 50-годишна възраст Възпалителни процеси в миокарда и белези след миокардит Хемодинамично натоварване на сърцето при клапни дефекти, хипертония

Интоксикация - основно с препарати за дигиталис, професионални отрови

Фокални инфекции Ендокринни заболявания

Работният тест на велосипедния ергометър играе важна роля в оценката на екстрасистолната аритмия. Честите и политопни камерни екстрасистоли по време на велосипедна ергометрия при пациенти с коронарна болест на сърцето и особено при пациенти с миокарден инфаркт имат лоша прогноза и изискват лечение с антиаритмични лекарства (фиг. 85).

85. Работен тест на велосипеден ергометър. Електрокардиографският запис е извършен по време на натоварване от 150 W. Установява се появата на чести, групирани камерни екстрасистоли (*).

Съвременното оборудване с малки преносими касетофони ви позволява да правите ЕКГ записи на магнитна лента денонощно, по време на различни физиологични дейности - по време на работа, с умствен стрес, дефекация, но по време на полов акт, в сън. С помощта на такава динамична електрокардиография се получават най-точните впечатления за честотата и естеството на екстрасистоличните аритмии и се определят показанията и резултатите от дългосрочното антиаритмично лечение (фиг. 86).

86. Записване на електрокардиограма на магнитна лента при малки физически усилия. Има чести, политопични и групирани камерни екстрасистоли, наблюдавани при 61-годишен мъж с исхемична болест на сърцето, изискващи дългосрочно лечение с прокаинамид, хинидин или бета-блокери.

Лечение на екстрасистолни аритмии Независимо от вида и етиологията на екстрасистола, трябва да се спазват редица състояния при тяхното лечение.

Режим, диета, регулиране на условията на труд и живот, хидротерапия

Избягвайте преумората и невропсихиатричния стрес

Осигурете спокойна домашна и професионална среда

Прекарвайте повече време на открито

Спортни дейности, екскурзии, използване на местни и общи курорти

Забранете алкохола, никотина, кафето, силния чай

Препоръчва се смесена храна с преобладаване на млечни и зеленчукови продукти

Борба с метеоризма, запек и затлъстяване

Адекватен сън и правилно редуване на почивка с физически усилия

Психотерапия - правилният подход на лекаря

Хидротерапия - борови бани, заливане с хладна вода, разтривки, кръгъл душ

Корекция на метаболитни и циркулаторни нарушения, предразполагащи към появата на екстрасистоли - ацидоза, хипоксемия, шок, сърдечна декомпенсация, остри и хронични инфекции

Лечението със седативни лекарства почти винаги е полезно. Най-често използвани:

Транквилизатори - мепробамат (транквилан, хистазин), хидроксизин (невролакс, атаракс), диазепам (реланий, валиум), хлордиазепоксид (либриум, дизепин)

Барбитурати - луминал 3 пъти на ден по 0, 015-0, 03 г бром (1-3% разтвор), валериан.

Повечето пациенти с екстрасистоли, особено с функционален генезис, не се нуждаят от лекарствено лечение.

Провежда се специфично антиаритмично лечение:

Първа поръчка означава (през устата):Чрез втория ред (през устата):Средства за интрамускулно или венозно приложение при остри състояния, които заплашват камерна фибрилация при инфаркт на миокарда, миокардит, операция на сърцето и др..
Бета-блокери на Quinidine Procainamide DigitalisDipheyilgidaitoin Aimaline Verapamil Калиев хлорид AprinidineLidocai Procainamide Diphenylhydantoin Bretilium Tosylate

Специфично антиаритмично лечение е необходимо само за екстрасистоли, включително екстрасистоли с функционален генезис, ако са налице следните индикации:

Екстрасистоли, придружени от значителни субективни усещания, нарушен сън и благополучие на пациента Чести екстрасистоли и екстрасистолна алоритмия Екстрасистоли заплашват от предсърдно или камерно мъждене

Екстрасистоли със свеж инфаркт на миокарда Екстрасистоли при пациенти с инфаркт на миокарда Екстрасистоли, причиняващи тежки хемодинамични нарушения

Лечението с лекарства от екстрасистолична аритмия е труден и все още не напълно решен проблем, въпреки наличието на голям брой антиаритмични лекарства.

Хинидин сулфатът е основното лекарство при лечението на екстрасистолни аритмии. Действа както на предсърдни, така и на камерни екстрасистоли. Лечението трябва винаги да се започва с хинидин, ако няма противопоказания за неговата употреба. След назначаването на пробна доза от 0, 10 g се предписват при 0, 20-0, 30 g 4-5 пъти на ден. Ефективната доза варира между 1-1,5 g, но има значителни индивидуални вариации. Ако е необходимо, лечението може да продължи месеци. Токсичните прояви при използване на хинидин в доза по-малка от 1 g са много редки. През последните години те предпочитат препарати с хинидин с удължено освобождаване (хинидин бисулфат, хинидин глюконат) в доза 0,40-0,60 g 2 пъти на ден, сутрин и вечер. Незадоволителните резултати много често се причиняват от прилагането на малки дози хинидин. Хининът като антиаритмичен агент вече не се използва.

Прокаинамид (париканамид, пренесен през). В случай на непоносимост, наличието на противопоказания и при липса на ефект на хинидин трябва да се използва прокаинамид, който е вторият по ефективност при екстрасистолични аритмии. Смята се, че прокаинамидът е по-ефективен с камерни, отколкото със суправентрикуларни екстрасистоли. Предписва се в начална доза 0,75 g (3 таблетки) и след това на всеки 4-6 часа за 0,50 g. След достигане на ефекта дозата постепенно се намалява до 0,50 g, 3-4 пъти на ден. Поддържащата ефективна доза, която варира значително от човек на човек, е приблизително 1-1,5 г на ден. Комбинацията на хинидин с прокаинамид в съответно по-ниски дози се счита за подходяща.

Бета-блокери (пропранолол, окспренолол, алпренолол) се използват, когато хинидин и прокаинамид не са успели. Опитът ни показва, че наистина има случаи, когато основните лекарства са се провалили, а дългосрочното лечение с бета-блокери намалява честотата на екстрасистолите. Оценката на резултатите при лечението на екстрасистолична аритмия с бета-блокери все още не е приключила. Появата на нови лекарства с по-слаб кардиодепресант ефект прави бета-блокерите подходящо средство в много случаи на екстрасистолични аритмии. Те са особено полезни в случаи на непоносимост към хинидин и прокаинамид, с тежка симпатикотония, екстрасистолия по време на физическо натоварване, психоемоционални влияния и коронарна атеросклероза с ангина пекторис. Предпочитаните лекарства са окспренолол (тразизор), алпренолол (аптин) и соталол, които имат по-слаб кардиодепресивен ефект от пропранолол (интерал). Опитът ни с алпренолол показва, че дългосрочната употреба на него в доза 50-100 mg 3 пъти на ден не е свързана с риска от опасни странични ефекти. Подходящо е да се комбинират бета-блокери с лекарства за дигиталис, особено при пациенти с органични сърдечни заболявания. Комбинирането на бета блокери с хинидин е доказано ефективно при някои трудно лечими случаи. И двете лекарства се предписват отделно в сравнително по-ниски дози - хинидин сулфат 3 пъти на ден по 0, 10-0, 20 g и nropranolol 3-4 пъти на ден при 25 mg.

Дигиталисовите гликозиди са ефективно средство за лечение на суправентрикуларни и камерни екстрасистоли, особено при наличие на органично сърдечно заболяване. Много популярна комбинация от Wenckebach отдавна е известна (Fol. Digitalis titr. 0,05, Strychnini nitrici 0,01, Chinidini sulfurici 0,01) 3 пъти на ден, по една таблетка. В момента те предпочитат да предписват отделно хинидин (или прокаинамид) и дигиталис. Подходящо е да се предписват ниски дози фоксглав за дълго време без прекъсване или през еднодневни интервали на седмица - Digitaline Nativelle 5 капки на ден, раздел Digoxin I. (11 капки) 0,25 mg на ден, Ланатиген С (изоланид, цедиланид) 3 пъти на ден, 1 табл. (11 капки). Когато хинидин и прокаинамид са неефективни при лечението на екстрасистолна аритмия, е подходящо да се добави лекарство дигиталис към тях! Подходяща е комбинация от хинидин 0, 20 g 3-4 пъти на ден с дигоксин 0, 25 mg (1 табл. Или 11 капки) веднъж дневно в продължение на седмици и месеци. Екстрасистолите при сърдечна недостатъчност се лекуват с оптимална дигитализация, докато се постигне пълна компенсация, докато се коригира дефицитът на калий.

Дифенилхидантоин (дифенин, дилантин, епанутин, фенхидан) е средство за избор при лечение на суправентрикуларни и камерни екстрасистоли в случай на интоксикация с лекарства дигиталис. Използва се и за недигиталисни екстрасистоли, когато хинидин и прокаинамид са неефективни или са противопоказани. Малките странични ефекти и добрата поносимост го правят подходящ за продължително перорално лечение на екстрасистолични аритмии. Ефективната перорална доза е 100-200 mg, 3-4 пъти на ден. При чести екстрасистоли, свързани с остри състояния, инфаркт на миокарда, катетеризация и др., Дифенилхидантоин се използва интравенозно или интрамускулно в доза 125-250 mg под контрола на ЕКГ и кръвно налягане.

Аймалин (тахмалин, гилуритмал) е показан както за камерни, така и за суправентрикуларни екстрасистоли. Лечението започва с 2 таблетки 4-6 пъти на ден (400-600 mg). След началото на ефекта дневната доза постепенно се намалява до 1-2 хапчета (50-100 mg) 3 пъти на ден. Тази доза може да се приема дълго време. Мястото на аймалина при продължително лечение на екстрасистолична аритмия все още не е достатъчно изяснено. Очевидно най-честата причина за незадоволителни резултати при лечение с аймалин е лошата абсорбция на това лекарство в стомашно-чревния тракт. Аймалин битартрат (неогилуритмал) в доза 1 / 2-1 табл. 3-4 пъти на ден спазва обещанието за по-надеждно орално лечение. На практика аймалинът се предписва в редки случаи, когато основните антиаритмични лекарства са неефективни или противопоказани. Комбинацията от малки дози хинидин и аймалин изглежда оправдана. При заплашителни състояния с политопични екстрасистоли по време на операция на сърцето, с катетеризация или миокарден инфаркт, аймалин може да се прилага интрамускулно или бавно интравенозно в доза от 1 ампула и 50 mg.

Верапамил (изоптин) е антагонист на калциеви йони в саркоплазмения ретикулум на миокардната клетка. Той има коронарен дилатационен ефект и има малко странични ефекти, когато се приема перорално. Верапамил е подходящ за продължително лечение на чести суправентрикуларни екстрасистоли, които заплашват появата на предсърдно мъждене и предсърдна тахикардия, особено при наличие на коронарна недостатъчност. Според някои наблюдения, верапамил е полезен и при лечението на камерни екстрасистоли. Използва се в доза от 40 до 120 mg 3 пъти на ден..

Калиевият хлорид и калиево-магнезиевият аспарагинат (панангин, тромкардин) са ефективни при лечението на токсичен дигиталисов екстрасистол. Калиевият хлорид се използва в доза 2-3 g 3-4 пъти на ден. Калият трябва да се предписва във всички случаи на екстрасистоли, когато се подозира или се очаква развитие на хипокалиемия.

Апиридин е ново антиаритмично лекарство, което при средна доза от 100 mg на ден, перорално, дава добри резултати при дългосрочно лечение на екстрасистолични аритмии.

екстрасистоли

Анализът на електрокардиограмата започва с определяне на ритъма. За да направите това, измерете и сравнете R вълните правилен ако разстоянията на R-R са равни една на друга. Разрешени са колебания на разстоянието в рамките на 10%. Ако разстоянията на R-R не са равни една на друга, поне веднъж, тогава се нарича такъв ритъм аритмия.

Фиг. 1. Екстрасистола

Ако се установи аритмия, първо трябва да отговорите на въпроса: дали е епизод или система?

По правило епизодът е екстрасистолия, при условие че това е ранно появяване на комплекса и има компенсаторна пауза. Ако това е екстрасистола, трябва да решите - тя е надвентрикуларна или камерна?

Електрофизиологични механизми на екстрасистола

  1. повторно влизане на вълната - повторно влизане
  2. задейства (стартира) активност на специализирани и контрактилни клетки на миокарда - ранни и късни постпотенциали
  3. неравномерен изход от възбуждането на клетъчните мембрани

Основни определения

условия

Рано - преди края на Т вълната на предишния комплекс

Нормална или средна - (след края на вълната Т и в областта на U вълната)

Късен или краен диастоличен - след края на U вълната, в областта на P вълната на следващия комплекс или на P-Q сегмента.

Най-ранните предсърдни екстрасистоли могат да се появят веднага след края на QRS комплекса.

Най-ранните камерни екстрасистоли могат да се появят не по-рано от средата на възходящото коляно на вълната Т на предхождащия синусов комплекс (екстрасистоли от типа R / T).

Разграничавайте единични и сдвоени екстрасистоли (две подред). Три или повече последователни ектопични комплекса вече са дефинирани като протичане на тахикардия.

Алоритмия - естественият вид на екстрасистолите след равен брой предишни синусови комплекси

Бигеминия - когато екстрасистолите следват след всеки нормален (синусов комплекс), т.е. в съотношение 1: 1

Тригеминия - екстрасистолите се записват след всеки втори синусов комплекс (2: 1)

Квадригеминия - екстрасистолите се записват след всеки трети синусов комплекс (3: 1)

Фиг. 2. Екстрасистолия: бигеминия, тригеминия, квадригемия

Интервал на съединителя на екстрасистола

  • интервалът от време от началото на синусовия комплекс до началото на екстрасистоличния.
  • с предсърдни екстрасистоли се измерва интервалът P-P.
  • с екстрасистоли от AV кръстовище и камерна - като R-R интервал “.

Монотопни екстрасистоли: същите интервали на адхезия в екстрасистоли с една и съща локализация. Ако колебанията в адхезионните интервали надвишават 0,08 ″ (1,0 ″), екстрасистолите се считат за политопични, т.е. произлизащи от различни места на предсърдията или вентрикулите.

Мономорфни екстрасистоли - същата форма на P вълни с предсърдни, QRS комплекси с камерна екстрасистола в едно олово.

Полиморфни екстрасистоли - различна форма на P вълни с предсърдни или QRS комплекси с камерна екстрасистола, в едно ЕКГ олово.

Монотопни и мономорфни - възникват на едно място и се извършват по един и същи начин.

Фиг. 3. Монотопни, мономорфни камерни екстрасистоли

Монотопни и полиморфни - възникват на едно място, но с различна проводимост.

Политопична и мономорфна - парасистола

Политопични и полиморфни - се формират в различни отдели, следователно имат различна форма.

Фиг. 4. Политопични и полиморфни екстрасистоли

Пост-екстрасистоличен интервал

P синусов комплекс - P 'екстрасистоли (RPE)

R синусов комплекс - R 'екстрасистоли (VES)

Непълна компенсаторна пауза

Предсърдни преждевременни удари: 2 (P-P)> P-P '

Камерни екстрасистоли: 2 (R-R)> R-R '

Пълна компенсаторна пауза

Ако екстрасистолата не освобождава синусовия възел, сборът на интервала на свързване (P-P 'с предсърдна екстрасистола и R-R' с камерна) и пост-екстрасистоличния интервал ще бъде равен на два интервала P-P (R-R), предхождащи екстрасистолата.

Ако екстрасистолата освобождава синусовия възел, но паузата е равна на компенсаторната или дори я надвишава по продължителност (сумата от два PP интервала (RR за камерни екстрасистоли), предшестващи екстрасистолата, е равна или по-голяма от сумата на интервала на свързване (P-P ') и пост-екстрасистоличния (P'- P) интервали), това е доказателство за депресия на синусовия възел.

класификация

синус

  • предсърдно
  • долно предсърдие
  • ляво предсърдие
  • с едновременно възбуждане на предсърдията и вентрикулите
  • с предшестващо възбуждане на предсърдията и вентрикулите:
  • ретроградна блокада 1 степен
  • с пълен ретрограден блок
  • с пълен антерограден блок

Камерни

екстрасистоли

Вмъкнати или интерполирани екстрасистоли

Не изпускайте синусовия възел (наличието на предсърдно-синусова блокада с предсърдно или AV блок с камерни екстрасистоли). Те са разположени между два нормални синусови комплекса, без да образуват пост-екстрасистолична пауза. Последицата от тяхното възникване обикновено е удължаване на интервала P-Q (R) след екстрасистола, по-рядко блокиране на QRS комплекса след синусова P вълна след екстрасистола.

Фиг. 5. Интеркалярна екстрасистола.

Суправентрикуларна екстрасистола

  • QRS нормален (подобно на съседни QRS комплекси)
  • само P вълната или PQ интервалът могат да се променят.

Суправентрикуларните екстрасистоли се подразделят на предсърдни и възлови.

Предсърдно преждевременно бие

Признаци на предсърдно преждевременни удари:

  • ектопичният фокус е разположен много близо до синусовия възел, следователно P вълната е положителна, но тя ще бъде променена и се намира пред комплекса QRS.

Фиг. 6. Предсърдна екстрасистола

Възлова екстрасистола

Признаци на възлова екстрасистола:

  • P вълната е отрицателна и тогава са възможни 3 опции:
  1. Ако импулсът пристигне по-рано в предсърдието, тогава P вълната ще бъде преди комплекса QRS и ще бъде наречена възлова екстрасистола с преждевременно възбуждане на предсърдието.
  2. Импулсът дойде по-рано до вентрикулите, отколкото до предсърдията, така че P вълната ще бъде отрицателна и ще застане след комплекса QRS - това е възлова екстрасистола с преждевременно възбуждане на вентрикулите.
  3. Импулсът достигна едновременно до предсърдието и вентрикулите, следователно, P вълната ще отсъства - това е възлова екстрасистола с едновременно възбуждане на предсърдията и камерните канали.

Фиг. 7. Възлова екстрасистола с преждевременно възбуждане на вентрикулите

Вентрикуларни преждевременни удари

Вентрикуларна екстрасистола - образува се в междувентрикуларната преграда (септала) и в свободните стени на дясната и лявата камера (париетална). Може да се движи само отгоре надолу.

Признаци на камерна екстрасистола:

  • P вълна липсва
  • QRS комплексът е променен.

Вентрикуларните екстрасистоли се подразделят на лява камера и дясна камера.

Всички аномалии са видими в олово V1. Ако в олово V1 максималният зъб на екстрасистолния комплекс е насочен нагоре, тогава това е екстрасистола на лявата камера. Ако в олово V1 максималният зъб е насочен надолу, това е екстрасистола на дясна камера. Но ако екстрасистолата не е попаднала в олово V1, тогава трябва да потърсите в отворите V2, aVF, III, в тях максималният зъб ще изглежда в същата посока като в олово V1. И в отворите V4, V5, V6, aVL, I - в обратна посока. Lead V3 в този случай няма диагностична стойност.

Фиг. 8. Екстрасистола на лявата камера. В олово V1 максималният зъб е насочен нагоре.

Септални екстрасистоли

  • началната част на камерния комплекс от септални екстрасистоли е деформирана (в по-голяма или по-малка степен), а крайната част не се различава от комплекса, изпълнен отгоре.
  • комплексът QRS обикновено не достига 0,12 ″ в началото си, често се регистрира деформация, подобна на делта вълната при WPW синдром
  • Т вълната може да бъде нормална за даден олово или разминаваща се по отношение на комплекса QRS
  • при наличието на ретроградна проводимост на нейния S-T сегмент, отрицателна P вълна ще се види в отворите II, III, aVF с R-P интервал ≤0.20 ″
  • при липса на ретроградна проводимост на S-T сегмента може да се открие положителен (в същите отводи) синус P
  • септалните екстрасистоли на практика не се различават от екстрасистолите от AV връзката с предишно възбуждане на вентрикулите с наличието или отсъствието на ретроградна блокада
  • няма Н-потенциал на EPG пред тях, който понякога може да бъде открит между потенциалите V и A (в последователността V-H-A, за разлика от AV екстрасистолите, където ще има H-V-A).

Фиг. 9. Септална екстрасистола.

Париетални екстрасистоли

  • комплексът QRS е широк и деформиран (обикновено ≥0.13-0.14 ", по-рядко 0,12")
  • десните камерни екстрасистоли имат QRS комплекс под формата на клон на ляв сноп, екстрасистоли на лявата камера - под формата на десен клон на клон, или на два снопа (вдясно + антеропозиция и др.)
  • при пациенти с коронарна болест всички екстрасистоли, независимо от формата на QRS, се считат за лявокамерни

Предсърдни и AV екстрасистоли с широк QRS комплекс често имат трифазна форма в олово V1 - rSr, rSR, докато камерни - моно- или двуфазни: rS, QS, QR, qR, R, и рядко - трифазна.

Вентрикуларна екстрасистолна градация според B.Lown

0- липса на камерни екстрасистоли

1- по-малко от 30 екстрасистоли на час

2- повече от 30 екстрасистоли на час

3- полиморфни камерни екстрасистоли

4- а) сдвоени камерни екстрасистоли

б) три или повече последователни камерни екстрасистоли - камерна тахикардия

5- ранни екстрасистоли (R / T)

сдвоени екстрасистоли с скъсяване на адхезионния интервал на вторите екстрасистоли в двойка

Вентрикуларна екстрасистолна градация според B.Lown, модифицирана от М. Ryan (1975)

0 - липса на камерни екстрасистоли след 24 часа наблюдение

1- не повече от 30 мономорфни камерни екстрасистоли за всеки час наблюдение

2- повече от 30 мономорфни камерни екстрасистоли на час

3- полиморфни камерни екстрасистоли

4- а) мономорфни сдвоени камерни екстрасистоли

б) полиморфни сдвоени камерни екстрасистоли

5- камерна тахикардия (три или повече подред камерни екстрасистоли с честота над 100 в минута)

Вентрикуларни преждевременни удари - симптоми и лечение

Какво представлява вентрикуларните преждевременни удари? Ще анализираме причините за поява, диагностика и методи на лечение в статията на д-р Колесниченко Ирина Вячеславовна, кардиолог с 23-годишен опит.

Определение за болест. Причини за заболяването

Екстрасистола е появата на извънредни преждевременни контракции на сърцето [7]. С проявата на екстрасистола човек може да почувства прекъсвания в работата на сърцето, слабост, виене на свят, понякога болка в сърцето и усещане за липса на въздух.

Обикновено сърцето работи подредено благодарение на основния пейсмейкър, наречен синусов възел. Понякога в сърцето възниква ненормална (извънматочна) дейност, не от синусовия възел, а от долните части на сърдечната проводима система, които са в състояние самостоятелно да създават електрически импулси. Подобна дейност нарушава правилния сърдечен ритъм, именно това явление се нарича екстрасистола.

В зависимост от това, откъде идва анормалната електрическа активност, извънредните импулси (екстрасистоли) са суправентрикуларни и камерни. Вентрикуларна екстрасистола (VES) - нарушение на сърдечния ритъм, при което допълнителен фокус или огнища на възбуждане са разположени в лявата или дясната камера на сърцето (багажника на Неговия сноп, неговото разклоняване, дясно и ляво краче на снопа на Него, Purkinje влакна).

При извършване на ЕКГ при около 5% от здравите млади хора камерната екстрасистола се регистрира под формата на единични възбуждания, а при ежедневно наблюдение на ЕКГ - при 50% от субектите, което е норма [1]. С възрастта камерната екстрасистола се открива по-често.

Причините за живота и смъртта ситуации могат да бъдат разделени в четири групи.

1. Органични (сърдечни), свързани с патологии на сърдечно-съдовата система. Най-често това е хронична исхемична болест на сърцето (ИБС). То води до втвърдяване на сърдечния мускул (склероза), което засяга сърдечната система на проводимост. В допълнение, IHD провокира електрическа нестабилност на миокарда (сърдечния мускул) между епизодите на неговата исхемия (нарушение на кръвоснабдяването) [2]. Вентрикуларната аритмия също може да бъде единствената проява на коронарна болест. В този случай безболезнената исхемия на миокарда е от водещо значение за развитието на аритмия [5].

Появата на камерни аритмии често усложнява хода на инфаркта на миокарда. Вентрикуларната екстрасистола в много случаи се развива поради трайно повишаване на кръвното налягане (артериална хипертония). VES може да се появи и на фона на миокардит, перикардит, разширени или хипертрофични кардиомиопатии, сърдечни дефекти, хронична сърдечна недостатъчност, cor pulmonale, пролапс на митралната клапа [8].

2. Некардиални, свързани с не-сърдечно заболяване.

  • Вегето-съдова дистония (VVD), ваготония, анемия, нарушения в електролитния баланс (намаляване на кръвния и сърдечния мускул на калий и магнезий).
  • Свръхактивна щитовидна жлеза.
  • Стомашно-чревни проблеми.
  • Влиянието на различни лекарства: предозиране на сърдечни гликозиди, приемане на бета-адреностимуланти, лекарства за лечение на аритмии, антидепресанти, диуретици, употребата на "Еуфилин", "Беродуал", "Салбутамол" и др..
  • Понякога камерните екстрасистоли се появяват на фона на бременността, когато обемът на циркулиращата кръв се увеличава и натоварването върху сърдечно-съдовата система на жената се увеличава.
  • Трябва да се отбележи генетично обусловените заболявания, при които екстрасистола и тахикардия са основните прояви. Тази група включва онези заболявания, при които е възможно да се проследи наследственият характер на патологията до наличието на внезапна смърт при роднини. Те включват: аритмогенна дисплазия на дясна камера, синдром на удължен QT интервал, синдром на съкратен QT интервал и т.н. [4].

3. Функционални, свързани с тютюнопушенето, стреса, пиенето на много кофеин или алкохол. Тези фактори повишават активността на симпатико-надбъбречната система и водят до натрупване на катехоламини (адреналин, норепинефрин и др.), Които рязко повишават възбудимостта на миокарда. В този случай има ясна връзка с провокиращия фактор, но органичните промени в сърдечния мускул не се откриват.

4. Идиопатичната VES също се отличава, когато няма връзка на тази аритмия със заболявания или други фактори.

Симптоми на вентрикуларни преждевременни удари

С вентрикуларна екстрасистола пациентът обикновено се оплаква от спиране на сърцето, прекъсвания в работата му, камбала и треперене в сърцето. Възможно е да има болки в гърдите на нетипично място, слабост, виене на свят. В някои случаи обаче човек не чувства аритмия и не се оплаква..

В зависимост от хода на ВЕБ, неговите причини и съпътстващи заболявания, симптомите могат да бъдат различни.

  • Припадък, световъртеж, замаяност, артериална хипотония, прогресиране на прояви на сърдечна недостатъчност и стенокардия свидетелстват за злокачествения ход на аритмията. В този случай вероятността от внезапна сърдечна смърт е висока..
  • При вегетативно-съдова дистония камерната екстрасистола е придружена от повишена умора и изпотяване, слабост, раздразнителност, периодично главоболие, замаяност.
  • При чести VES, особено на фона на органични сърдечни заболявания, общата слабост се появява или увеличава, а толерантността към упражнения намалява. Тази аритмия може да провокира или утежни болката в сърдечната област, свързана с ангина пекторис, задух, чувство на недостиг на въздух, припадък.
  • Екстрасистолата в комбинация с цервикална остеохондроза понякога е придружена от главоболие, болка в шийния отдел на гръбначния стълб, изтръпване на ръцете, повишен тонус на тилната мускулатура.

В допълнение, ненормалният сърдечен ритъм може да накара пациента да изпитва безпокойство, страх да умре, а в по-тежки случаи - паника..

Оплакванията за прекъсвания в работата на сърцето по време на екстрасистола могат да бъдат свързани с действието на провокиращи фактори (тютюнопушене, алкохол, прекомерна физическа активност и др.) И / или обостряне на заболяването, причинило екстрасистолата. Симптомите на аритмия обаче могат да се появят извън връзка с някакви провокиращи фактори..

Патогенеза на вентрикуларни преждевременни удари

Образуването на екстрасистоли (или по-скоро развитието на активен извънматочен фокус, произвеждащ екстрасистоли) се дължи на потенциалната разлика между съседни миокардни влакна или техните групи. Потенциалната разлика от своя страна се причинява от небалансирано съотношение на симпатиковите и парасимпатични влияния върху миокарда (например с VSD, появата на зони на некроза на сърдечния мускул по време на инфаркт на миокарда, появата на електрическа нестабилност в миокарда по време на неговата исхемия на фона на хронични форми на исхемична болест на сърцето).

Ако по време на тренировка се появят камерни екстрасистоли, тогава най-вероятно те имат исхемична етиология. В същото време идиопатичната екстрасистола може да бъде потисната чрез упражнения [4]. Въпреки това, липсата на хистологично изследване на миокарда прави тази диагноза в повечето случаи условна. Електрофизиологичното изследване (EPI) може да разкрие някои аномалии на електрофизиологично ниво. Описани са и феномените на намаляване на „парасимпатиковата защита“, огнища на симпатиковата денервация (изключване от нервната система) на миокарда на ЯМР. При хистологично изследване понякога се откриват признаци на миокардит. В допълнение, някои пациенти се подозират, че имат първичен генетичен дефект. Такива пациенти се характеризират с ясно преобладаване на тона на парасимпатиковата нервна система, извънматочната активност се проявява през нощта на фона на забавяне на основния ритъм и се потиска от физическа активност през деня..

При артериална хипертония появата и тежестта на камерната екстрасистола обикновено е ясно свързана със степента на хипертрофия (удебеляване на стените) на лявата камера. Провокиращ фактор при наличието на хипертрофия може да бъде приемът на калий-съхраняващи диуретици (диуретици), без да се следи нивото на калий в кръвта.

Ако пациентът има хроничен cor pulmonale, екстрасистолата ще бъде предимно дясна камера. Отразява хроничното претоварване на дясното сърце..

При пролапс на митралната клапа (обикновено при наличие на удължен QT интервал и / или допълнителни акорди) камерната екстрасистола е по-честа на фона на миксоматозна дегенерация на клапана (втвърдяване на листовките на митралната клапа) и митрална регургитация (обратно течение на кръвта от лявата камера в лявото предсърдие).

Аритмогенният ефект на лекарствата (предимно антиаритмични вещества от IA, IC и III класове) и хипокалиемия се реализират главно чрез удължаване на QT интервала.

Спортистите могат да развият хипертрофия на миокарда (уголемяване на сърдечния мускул) с неговото недостатъчно кръвоснабдяване в условия на постоянен повишен стрес. Възможна аритмична смърт по време на тежък товар или след него.

Генетично обусловените заболявания се класифицират като каналопатии - заболявания, причинени от патологията на протеина от йонни калиеви канали, по-рядко натриеви канали (вродено удължаване на QT интервала). Предполага се, че при аритмогенна дисплазия на дясна камера при хетерозиготни деца първичното увреждане на миокарда възниква в резултат на излагане на вируси. В бъдеще се наблюдава неговото прогресивно заместване с мастна и влакнесто-мастна тъкан. Поради лошата прогноза, свързана с развитието на устойчиви на лечение аритмии и десенкамерна недостатъчност, за такива пациенти е показана трансплантация на сърце..

При болестта на Ул ("пергаментно сърце") миокардът напълно липсва, преобладава картината на застойна сърдечна недостатъчност. Заболяването се развива при хомозиготни деца, които не оцеляват до зряла възраст [4].

Сред генетичните заболявания също се отличава индуцираната от катехоламин тригерна полиморфна камерна тахикардия. Означава се като патологии с първична електрическа нестабилност на миокарда при млади пациенти без структурно сърдечно заболяване. Генетичните маркери на болестта се изучават.

Класификация и етапи на развитие на вентрикуларни преждевременни удари

Класификацията на вентрикуларните преждевременни удари е много важна за избора на тактика на лечение и определяне на прогнозата на заболяването. Екстрасистолите се отличават със следните характеристики:

По честота на възникване:

  • редки (по-малко от пет на минута);
  • средна честота (до 16 в минута);
  • чести (от 16 или повече в минута).

По плътност:

  • единична;
  • сдвоени (куплети);
  • група (тризнаци);
  • джогинг пароксизмална камерна тахикардия (повече от три екстрасистоли подред) [1].

Според ритмичността на външния вид единичните екстрасистоли могат да бъдат от типа bigeminy (всяко второ свиване е екстрасистола), тригеминия и квадригеминия (всеки трети и четвърти комплекс е изключителен).

По местоположение във вентрикулите:

Чрез локализиране на извънматочния фокус на възбуждане:

  • монотопно (мономорфно), възникващо от един и същ фокус и със същата форма на ЕКГ;
  • политопни (полиморфни), произтичащи от различни огнища на възбуждане и имат различни камерни комплекси [13].

J.T. Bigger (1984) предложи предсказуема класификация на аритмиите. Според степента на опасност и риск от внезапна смърт той определи три категории.

  1. Доброкачествени камерни аритмии. Те възникват при липса на органични лезии или хипертрофия на миокарда. Честотата на екстрасистолите е 1-10 на час, няма камерна тахикардия, прекъсванията в работата на сърцето от страна на пациента може да не се усетят, в общи линии това е единична екстрасистола, която не е придружена от нарушено съзнание. Рискът от внезапна смърт е нисък. Целта на лечението е облекчаване на симптомите.
  2. Потенциално злокачествено. Те възникват на фона на органично сърдечно заболяване и дисфункция на лявата камера. Наблюдават се нестабилни течения на камерна тахикардия, пациентът чувства прекъсвания в работата на сърцето и сърдечния ритъм (понякога те могат да отсъстват). В анамнезата не е имало загуба на съзнание или сърдечен арест. Рискът от внезапна смърт е умерен. Целта на лечението е облекчаване на симптомите и намаляване на риска от смъртност.
  3. Злокачествен. Те се развиват на фона на значителни функционални нарушения в работата на сърцето (фракция на изхвърляне - 40% или по-малко). Честотата на камерните екстрасистоли е 10-100 на час, те са полиморфни и политопични. Често се откриват персистиращи пароксизми на камерна тахикардия. Пациентът има анамнеза и / или сърдечен арест. Пациентът се смущава от сърцебиене, прекъсвания в работата на сърцето. Рискът от внезапна смърт е голям. Целта на лечението е да се потисне аритмията, да се намалят симптомите и да се намали рискът от смъртност [12].

Класификацията на Лаун-Уолф (създадена е за пациенти с инфаркт на миокарда) се основава на морфологичния принцип и отразява нарастващото клинично значение на камерните екстрасистоли:

0 - липса на камерни екстрасистоли;

1 - рядко, монотопично (до 30 на час);

2 - чести, монотопични (повече от 30 на час);

4А - сдвоени; 4В - salvo (протича камерна тахикардия от три или повече комплекса);

5 - рано („R на T“) [13].

Усложнения на вентрикуларни преждевременни удари

Вентрикуларните преждевременни удари могат да влошат основното сърдечно заболяване, срещу което то е възникнало. Има и други усложнения и последствия от VES..

  1. Неправилният ход на възбуждане, причинявайки екстрасистоли, може да наруши интракардиалната хемодинамика (движение на кръв през съдовете) и нормалното функциониране на сърцето, да промени неговата анатомична конфигурация.
  2. Нарушения на системната хемодинамика, сърдечна недостатъчност (най-често с чести камерни екстрасистоли от различни ектопични огнища) могат да се появят.
  3. Нарушаването на интракардиалната хемодинамика с комбинация от камерна екстрасистола с предсърдно мъждене е опасно от образуването на кръвни съсиреци.
  4. Електрическата нестабилност на миокарда може да причини внезапно спиране на сърцето.

Важно е да се отбележи, че при пациенти с висококамерни камерни екстрасистоли съгласно класификацията на Лаун-Волф (основно класове 4 и 5), с персистиращи (повече от 30 секунди) пароксизми на камерна тахикардия, възможни са усложнения като трептене и камерна фибрилация, които са опасни с висок риск от смърт..

С трептене вентрикулите започват да се свиват с честота 230-310 удара в минута, с фибрилация, камерната контракция се случва с честота 460 удара в минута по хаотичен начин. В този момент сърдечните камери не са в състояние да изпомпват кръв, което води до липса на кислород в мозъка..

Има шанс за развитие на асистолия (сърдечен арест), което може да доведе до смърт, ако реанимацията не бъде проведена навреме. Опасността се крие и във факта, че асистолията понякога се появява внезапно.

Прогнозата за живота на тези пациенти е изключително неблагоприятна и лечението им трябва да си постави цели не само премахване на тежки пароксизми, но и удължаване на живота (вторична профилактика).

Диагностика на камерната екстрасистола

Диагнозата на камерна екстрасистола се потвърждава на базата на обективен преглед, данни за аускултация (слушане) на сърцето, електрокардиография (ЕКГ), 24-часово наблюдение на ЕКГ на Холтер.

Обективният преглед обръща внимание на изразената пулсация на вените на шията, която протича с преждевременно свиване на вентрикулите. Характерна особеност е неравномерен пулс с дълга пауза след извънредно свиване на сърцето. При аускултация можете да чуете аритмични сърдечни звуци с промяна в звученето на I тона (поради звука от затваряне на митралния и трикуспидалните клапи и се появява по време на свиването на вентрикулите), разцепване на II тона (появява се кратко време след първото по време на отпускане на сърцето, поради затварянето на аортните и белодробните клапи артерии). Потвърдете диагнозата камерна екстрасистола е възможно само с помощта на инструментални изследвания.

При съмнение за VES пациентът на първо място се подлага на ЕКГ изследване, което позволява да се определи изключителен QRS комплекс.

Характерни признаци на камерна екстрасистола: отсъствие на предсърдна P вълна, разширяване и деформация на самия камерен комплекс, противоположна (разминаваща се) посока на вълната Т по отношение на комплекса QRS и след нея настъпва пълна компенсаторна пауза (изолин).

В морфологията (тип) комплексът QRS наподобява блокада на снопа на Неговия сноп (нарушена проводимост по левия или десния клон на Неговия сноп), противоположно на страната на екстрасистолата. По външен вид можете да определите от коя камера на сърцето (отляво или отдясно) дадена екстрасистола идва [3].

Трябва да се отбележи, че ЕКГ се извършва за кратък период от време и не винаги се появява извънредно вълнение в този момент, следователно този метод не позволява да се идентифицира проблемът в 100% от случаите. За да се установи диагноза, трябва да се използва ежедневно или по-дълго (например в рамките на два дни) ЕКГ мониторинг, който се нарича Холтер мониторинг (след името на автора Норман Холтер, който предложи тази техника).

След запис и декодиране от специалист на данни за мониторинг на ЕКГ, става възможно:

  • да се изясни броят на камерните екстрасистоли, тяхната морфология, да се определи наличието на сдвоени, групови екстрасистоли, както и течения на пароксизмална камерна тахикардия;
  • определят дали външният им вид зависи от физическата активност или други фактори (те са посочени в дневника, който пациентът води по време на мониторинга);
  • фиксирайте зависимостта на екстрасистолата от състоянието на съня или будността;
  • следи ефективността на лекарствената терапия;
  • идентифицира други възможни нарушения в ритъма и проводимостта.

Тестът за бягаща пътека (стрес-тест при упражнения) не се използва специално за провокиране на камерни аритмии, само ако самият пациент говори за появата на нарушения на ритъма изключително по време на тренировка. В този случай трябва да се създадат условия за възможна реанимация. Трябва обаче да се има предвид, че тестът може да провокира аритмии при пациенти без подходяща анамнеза [4].

Индикация за трансезофагеална сърдечна стимулация (TEE) или електрофизиологично изследване (EPI) може да бъде необходимостта от установяване на механизма и мястото на поява на екстрастимул (с честа монотонна камерна екстрасистола).

Лечение на камерна екстрасистола

След като пациентът има камерна екстрасистола, лечението трябва да бъде избрано, като се вземат предвид симптомите и наличието на опасни видове екстрасистоли.

Тактиката на управление на пациенти с камерна екстрасистола е следната:

  • наблюдение без предписване на лекарства за пациенти с доброкачествен ВЕБ, който субективно се понася добре (препоръчва се промяна в начина на живот, хранене балансирано, елиминиране на фактори, провокиращи появата на аритмии, правилна физическа активност и др.);
  • с функционална камерна екстрасистола (екстрасистола, причинена от не-сърдечни заболявания) и екстрасистола, свързана със сърдечни патологии, се предписва лекарствена терапия, насочена към лечение на основното заболяване;
  • лечение с антиаритмични лекарства;
  • използването на хирургично лечение (радиочестотна аблация на аритмогенната зона на миокарда, трансплантация на сърце).

Има няколко основни направления на лечение, в зависимост от хода, формата и тежестта на VES.

1. Ако човек няма оплаквания и изследването разкрива редки единични мономорфни преждевременно камерни комплекси, които не причиняват хемодинамични смущения, не се изисква специална терапия. В този случай пациентът трябва да се откаже от кофеинови и алкохолни напитки, да изключи тютюнопушенето, да коригира ежедневието и да осигури адекватен сън и почивка. Ако има нарушения на телесните функции, свързани с липса на подвижност, трябва да увеличите физическата активност в съответствие с възможностите на тялото. В същото време е необходимо да се изключи прекомерната физическа активност (повдигане на тежести, вдигане на тежести). Диетата трябва да включва храни, богати на калий и магнезий: те имат благоприятен ефект върху сърдечно-съдовата система.

Калий-съдържащи храниХрани, съдържащи магнезий
⠀ • ⠀ сушени кайсии;
⠀ • ⠀ какао на прах;
⠀ • ⠀ пшенични трици;
⠀ • ⠀ стафиди;
⠀ • ⠀ слънчогледови семки;
⠀ • ⠀ ядки (бор, бадеми, фъстъци, орехи);
⠀ • ⠀ бобови растения (грах, леща, боб);
⠀ • ⠀ яке картофи;
⠀ • ⠀ авокадо;
⠀ • ⠀ гъби от свинско месо;
⠀ • ⠀ банани;
⠀ • ⠀ цитрусови плодове;
⠀ • ⠀ Брюкселско зеле и колераби;
⠀ • ⠀ мляко и ферментирали млечни продукти;
⠀ • ⠀ зърнени храни (овес, елда, перлен ечемик, ориз);
⠀ • ⠀ плодове (праскови, круши, диня, ябълки, сини сливи, кайсии, пъпеш);
⠀ • ⠀ цикория;
⠀ • ⠀ зеленчуци (моркови, спанак, зелен лук, патладжан, краставици);
⠀ • ⠀ пилешки яйца;
⠀ • ⠀ риба и месо;
⠀ • ⠀ ябълков сок.
⠀ • ⠀ масло (сусамово, ленено, фъстъчено);
⠀ • ⠀ сирене (холандски, Poshekhonsky, козе, с плесен);
⠀ • ⠀ извара (без мазнини и ниско съдържание на мазнини, извара с извара);
⠀ • ⠀ горчив шоколад;
⠀ • ⠀ почти всички видове месо;
⠀ • ⠀ риба (палто, есетра, костур, пикша, треска, саури);
⠀ • ⠀ патешки яйца;
⠀ • ⠀ зърнени храни (валцувани овес, нахут, грах, елда, кафяв ориз, леща);
⠀ • ⠀ плодове и плодове (череша, киви, ананас, фейхоа, малина, круша, праскова, хурма);
⠀ • ⠀ много видове чай (например „Иван-чай“) и сокове;
⠀ • ⠀ джинджифил;
⠀ • ⠀ горчица;
⠀ • ⠀ ванилия.

2. При откриване на атаки на екстрасистола, които са придружени от клинични симптоми, но не нарушават хемодинамиката и имат доброкачествен курс, първо се предписват бета-блокери ("Бизопролол", "Метопролол"). Понякога, особено с функционални камерни аритмии на фона на вегетативно-съдова дистония и стресови състояния, лекарства със седативно средство (Valemidin, Valerian) и анти-тревожност (Strezam, Adaptol), магнезиеви препарати (" Магнерот "," Magne B6 форте "). Трябва да се подчертае, че броят на VES се взема предвид при определяне на степента на неговото злокачествено заболяване. Честите (до 1000 или повече на ден) вентрикуларни преждевременни удари сами по себе си, дори и при липса на очевидно сърдечно заболяване, са индикация за антиаритмична терапия.

Честото VES, появата на сдвоени, политопични екстрасистоли пречи на движението на кръвта през съдовете, поради което се предписват антиаритмични лекарства, за да се намали рискът от камерна фибрилация и спиране на сърцето. За предпочитане е да се използват антиаритмици от клас I и само ако те са неефективни - "Амиодарон" или "Соталол". Успоредно с това, лекарствата задължително се използват за лечение на основното заболяване, което е причинило екстрасистола [10]. За оценка на резултатите от лечението, като правило, се извършва ежедневно наблюдение на ЕКГ. Намаляването на броя на VEB с 75-80% показва ефективността на терапията.

3. В случай на злокачествен VES е необходимо да се предпишат високоефективни лекарства, като "Амиодарон" и "Соталол". Понякога те се комбинират с поддържащи дози бета-блокери. Лечението обикновено се провежда в болнична обстановка, под контрола на ЕКГ. Болницата има повече възможности за коригиране на хемодинамиката и значително намаляване на риска от смърт при пациенти със сърдечна аритмия.

Антиаритмиците от клас I не трябва да се приемат, ако пациентът има следните патологии:

  • изразени признаци на сърдечна недостатъчност (ниска фракция на изтласкване според ехокардиографията);
  • остри форми на коронарна болест на сърцето (остър инфаркт, прогресираща ангина пекторис);
  • претърпял инфаркт на миокарда (особено когато е на възраст под 6-12 месеца);
  • ангина пекторис от III и IV функционални класове (особено с доказана коронарна атеросклероза);
  • тежка хипертрофия на лявата камера с дебелина над 14 mm и / или дясна камера (според ехокардиография);
  • хронична сърдечна недостатъчност III-IV клас според NYHA (Нюйоркска сърдечна асоциация) и / или фракция на изтласкване на лявата камера по-малко от 35%;
  • силна дилатация (разширяване на камерата) на лявата камера, кардиомегалия;
  • активен миокардит;
  • клон на клонче;
  • тежка брадикардия и др..

Ако пациентът няма тези противопоказания и се наблюдава умерено тежка сърдечна патология, тогава може да се счита употребата на лекарства от клас I. [10] Трябва да се отбележи, че антиаритмичните лекарства могат да имат проаритмичен ефект, тоест да причинят по-опасна аритмия, така че те могат да бъдат предписани само от лекар и само с подходящи указания.

Има разработки, които показват възможността за благоприятен ефект на "Omakor" върху камерна аритмия, по-специално при пациенти с коронарна болест на сърцето и хронична сърдечна недостатъчност [6]. Добавянето на това лекарство към антиаритмични средства повишава ефективността на лечението на камерни аритмии. Ако проблемът е свързан с електролитен дисбаланс, тогава на пациента се предписва "Магнезиев сулфат" или "Калиев хлорид".

Въпросът за продължителността на антиаритмичната терапия е от практическо значение. При пациенти със злокачествена камерна аритмия антиаритмичната терапия трябва да се провежда за неопределено време, в повечето случаи за цял живот. При по-малко злокачествени нарушения на ритъма лечението трябва да продължи до няколко месеца с възможност за постепенно (поради опасност от синдром на „отскок“) отмяна. След прекратяване на непрекъснатата терапия се препоръчва на пациента винаги да носи със себе си успешно използвано антиаритмично средство и да го приема в случай на нови прекъсвания в работата на сърцето.

4. С камерна екстрасистола е възможно хирургично лечение. Показанията за операция са:

  • чести (от няколко хиляди до 20-30 хиляди на ден) вентрикуларни преждевременни удари с идентифициран аритмогенен фокус;
  • неефективност или невъзможност за дългосрочна употреба на антиаритмични средства в комбинация с лоша поносимост или лоша прогноза.

Високата активност на фокуса дава възможност да се открие при съставяне на карта на електрическата активност на сърцето и да се извърши радиочестотна аблация (RFA) на тази зона на миокарда [11]. Същността на RFA техниката е, че в пациента се вкарва катетър през голям калибър, който се осъществява под контрола на оборудването до самото сърце. Първо с помощта на специална техника се диагностицира фокус на патологични импулси, а след това мястото на извънматочно възбуждане се влияе от радиочестотен импулс, което води до неговото унищожаване.

Възможна е и инсталация на пейсмейкър (EKS). Пейсмейкърът е устройство с електроди, които са прикрепени към вентрикула и предсърдието по време на операцията. Електродите създават електронни импулси, които предизвикват свиване на миокарда. Пейсмейкър по същество замества синусовия възел, който е отговорен за ритъма. Той освобождава човек от екстрасистола и ви позволява да се върнете към пълноценен живот..

При остра и хронична исхемична болест на сърцето развитието на камерни аритмии е пряко свързано с исхемия на миокарда. В тази връзка, хирургичната реваскуларизация на миокарда (стентиране, байпас на коронарната артерия) може да подобри електрическата стабилност и да намали вероятността от камерна аритмия..

При пациенти с голяма вероятност от внезапна смърт и застойна сърдечна недостатъчност, сърдечната трансплантация остава основно лечение..

Прогноза. Предотвратяване

Прогнозата за хода на камерната екстрасистола се влияе от нейната форма, наличието на морфологична патология на сърдечните тъкани и хемодинамични нарушения.

Функционалните и идиопатични единични ненавременни контракции на миокарда не застрашават човешкото здраве и живот. По правило пациентите с доброкачествен курс на камерна екстрасистола без органични сърдечни патологии живеят дълго.

Честата полиморфна VES, която се развива на фона на органично сърдечно увреждане, ако не се лекува, може да причини сърдечна недостатъчност и да доведе до внезапна смърт. Този тип камерна екстрасистола представлява заплаха за човешкия живот. Ето защо всички пациенти със признаци на нарушения на сърдечния ритъм трябва навреме да дойдат при специалист. Важно е също периодично да се подлагате на превантивен преглед от кардиолог, за да се открие заболяването в ранен стадий..

За предотвратяване на камерна екстрасистола се препоръчват следните мерки:

  1. В случай на генетична предразположеност към сърдечни заболявания, започнете наблюдение от кардиолог възможно най-рано.
  2. Не използвайте лекарства, които влияят на сърдечната честота и електролитния състав на кръвта (диуретици, гликозиди) без препоръка на лекар.
  3. При наличие на ендокринни заболявания (захарен диабет, хиперфункция на надбъбречните жлези или щитовидната жлеза) е необходимо да се изследва за развитие на сърдечни патологии.
  4. Откажете пушенето, пиенето на алкохол и други лоши навици.
  5. Създайте дневен режим, осигурете адекватен сън и почивка, коригирайте храненето (въведете в диетата храни, богати на калий, магнезий; изключете пържени, пикантни и твърде горещи храни).
  6. Ограничете влиянието на стресовите фактори, избягвайте емоционалното пренапрежение. Възможна е релаксация и автогенно обучение.