Антифосфолипиден синдром

Дистония

Антифосфолипидният синдром (APS) е придобито автоимунно заболяване, при което имунната система произвежда антитела (антифосфолипидни антитела, aPL) към фосфолипиди на собствените му клетъчни мембрани или определени кръвни протеини. В този случай се наблюдават увреждания на системата за коагулация на кръвта, патология по време на бременност и раждане, намаляване на броя на тромбоцитите, както и редица неврологични, кожни и сърдечно-съдови нарушения..

Заболяването принадлежи към тромбофилната група. Това означава, че основната му проява е повтаряща се тромбоза на различни съдове..

За първи път информация за ролята на специфични автоантитела в развитието на нарушения на коагулационната система, както и характерните симптоми на заболяването, беше представена през 1986 г. от английския ревматолог Г. Р. В. Хюз, а през 1994 г. на международен симпозиум в Лондон, терминът Хюз ".

Разпространението на антифосфолипидния синдром в популацията не е напълно разбрано: специфични антитела в кръвта на здрави хора се откриват, според различни източници, в 1-14% от случаите (средно в 2-4%), броят им се увеличава с възрастта, особено при наличие на хронични заболявания. Независимо от това, честотата на заболяването при млади хора (дори по-скоро при деца и юноши) е значително по-висока, отколкото при възрастни хора..

Според съвременните концепции антифосфолипидните антитела са хетерогенна група имуноглобулини, които реагират с отрицателно или неутрално заредени фосфолипиди от различни структури (например антитела срещу кардиолипин, антитела срещу бета-2-гликопротеин, лупус антикоагулант).

Отбелязва се, че жените се разболяват 5 пъти по-често от мъжете, пикът е в средната възраст (около 35 години).

Синоними: синдром на Хюз, фосфолипиден синдром, синдром на антифосфолипидни антитела.

Причини и рискови фактори

Все още не са установени причините за заболяването..

Отбелязва се, че преходно повишаване на нивото на антифосфолипидните антитела възниква на фона на някои вирусни и бактериални инфекции:

  • хепатит С;
  • инфекции, причинени от вируса на Епщайн-Бар, човешкия имунодефицитен вирус, цитомегаловирус, парвовирус В19, аденовирус, вируси на херпес зостер, морбили, рубеола, грип;
  • проказа;
  • туберкулоза и заболявания, причинени от други микобактерии;
  • салмонелоза;
  • стафилококови и стрептококови инфекции;
  • q треска; и т.н.

Не е възможно да се предотврати развитието на болестта на сегашното ниво на развитие на медицината.

Известно е, че при пациенти с антифосфолипиден синдром честотата на различни автоимунни заболявания е по-висока от средната за популацията. Въз основа на този факт някои изследователи предполагат генетично предразположение към болестта. Като доказателство в случая са посочени статистически данни, според които 33% от роднините на пациенти с APS са носители на антифосфолипидни антитела..

Най-често в европейската и американската популация се споменават триточкови генетични мутации, които могат да бъдат свързани с образуването на болестта: мутация на Leiden (мутация на фактор V в кръвосъсирването), мутация на протромбиновия ген G20210A и дефект в гена 5,10-метилентетрахидрофолат редуктаза C677T.

Форми на заболяването

Разграничават се следните подтипове на антифосфолипиден синдром:

  • антифосфолипиден синдром (развива се на фона на всяка болест, по-често - автоимунен, идентифициран през 1985 г.);
  • първичен антифосфолипиден синдром (описан през 1988 г.);
  • катастрофални (CAFS, описано 1992 г.);
  • серонегативен (SNAFS, разделен в отделна група през 2000 г.);
  • вероятна APS или пред-антифосфолипиден синдром (описан през 2005 г.).

През 2007 г. бяха идентифицирани нови разновидности на синдрома:

  • микроангиопатична;
  • повтарящи се катастрофални;
  • кръстосано.

Във връзка с други патологични състояния антифосфолипидният синдром се класифицира, както следва:

  • първична (това е независимо заболяване, не е свързано с други патологии);
  • вторичен (развива се на фона на съпътстващи системен лупус еритематозус или други автоимунни заболявания, синдром на лупус, инфекции, злокачествени новообразувания, васкулит, фармакотерапия с определени лекарства).

Симптоми

Клиничната картина, свързана с циркулацията на антифосфолипидни антитела в системната циркулация, варира от безсимптомно пренасяне на антитела до животозастрашаващи прояви. Всъщност всеки орган може да бъде включен в клиничната картина на антифосфолипидния синдром..

Основните прояви на антифосфолипидния синдром са повтаряща се тромбоза на различни съдове..

Антителата са в състояние да повлияят неблагоприятно на регулаторните процеси на коагулационната система, причинявайки техните патологични промени. Установено е и влиянието на AFL върху основните етапи на развитието на плода: затруднение при имплантирането (фиксирането) на оплодена яйцеклетка в маточната кухина, нарушения в плацентарната система за кръвоток, развитие на плацентарна недостатъчност.

Основните условия, появата на които може да показва наличието на антифосфолипиден синдром:

  • повтаряща се тромбоза (особено дълбоки вени на долните крайници и артериите на мозъка, сърцето);
  • повтаряща се белодробна емболия;
  • преходни исхемични нарушения на церебралната циркулация;
  • удар;
  • episyndrome;
  • хореиформна хиперкинеза;
  • множествен неврит;
  • мигрена;
  • напречен миелит;
  • сензоневрална загуба на слуха;
  • преходна загуба на зрение;
  • парестезия (усещане за изтръпване, пълзящи пълзения);
  • мускулна слабост;
  • замаяност, главоболие (до непоносимо);
  • нарушения на интелектуалната сфера;
  • инфаркт на миокарда;
  • увреждане на клапния апарат на сърцето;
  • хронична исхемична кардиомиопатия;
  • интракардиална тромбоза;
  • артериална и белодробна хипертония;
  • инфаркти на черния дроб, далака, червата или жлъчния мехур;
  • Панкреатит;
  • асцит;
  • бъбречен инфаркт;
  • остра бъбречна недостатъчност;
  • протеинурия, хематурия;
  • нефротичен синдром;
  • лезия на кожата (ретикуларно livedo - възниква при повече от 20% от пациентите, посттромбофлебитни язви, гангрена на пръстите и пръстите на краката, множество кръвоизливи с различна интензивност, синдром на пурпурен пръст);
  • акушерска патология, честота на заболеваемост - 80% (загуба на плода, по-често през II и III триместър, късна гестоза, прееклампсия и еклампсия, вътрематочно забавяне на растежа, преждевременно раждане);
  • тромбоцитопения от 50 до 100 x 10 9 / l.

Диагностика

Поради широкия спектър от различни симптоми, които заболяването може да се прояви, диагнозата често е трудна..

За да се подобри точността на диагнозата антифосфолипиден синдром, през 1999 г. са формулирани критерии за класификация, според които диагнозата се счита за потвърдена, когато (поне) се комбинират един клиничен и един лабораторен знак.

Отбелязва се, че жените страдат от антифосфолипиден синдром 5 пъти по-често от мъжете, пикът е в средната възраст (около 35 години).

Клиничните критерии (въз основа на данните от анамнезата) са съдова тромбоза (един или повече епизоди на съдова тромбоза от всякакъв калибър във всяка тъкан или органи и тромбозата трябва да бъде потвърдена инструментално или морфологично) и патология на бременността (един от изброените варианти или тяхната комбинация):

  • един или повече случаи на вътрематочна смърт на нормален плод след 10-та седмица от бременността;
  • един или повече случаи на преждевременно раждане на нормален плод преди 34 гестационна седмица поради тежка прееклампсия или еклампсия или тежка плацентарна недостатъчност;
  • три или повече последователни случая на спонтанен аборт на нормална бременност (при липса на анатомични дефекти, хормонални аномалии и хромозомни отклонения от страна на всеки родител) преди 10-та гестационна седмица.
  • антитела срещу кардиолипин IgG- или IgM-изотип, открити в серума в средни или високи концентрации поне 2 пъти след поне 12 седмици чрез стандартизиран ензимно свързан имуносорбентен анализ (ELISA);
  • антитела към бета-2-гликопротеин-1 IgG- и (или) IgM-изотип, открити в серума в средни или високи концентрации най-малко 2 пъти след поне 12 седмици чрез стандартизиран метод (ELISA);
  • лупус антикоагулант в плазма в два или повече случая на изследване с интервал от поне 12 седмици, определен в съответствие с международните препоръки.

Антифосфолипидният синдром се счита за потвърден, ако има един клиничен и един лабораторен критерий. Заболяването се изключва, ако се открият антифосфолипидни антитела без клинични прояви или клинични прояви без APL за по-малко от 12 седмици или повече от 5 години.

лечение

Няма общоприети международни стандарти за лечение на болестта; лекарства с имуносупресивни ефекти не са показали достатъчна ефективност.

Фармакотерапията на антифосфолипидния синдром е насочена главно към предотвратяване на тромбоза, използвана:

  • косвени антикоагуланти;
  • антитромбоцитни агенти;
  • хиполипидемични агенти;
  • аминохинолинови препарати;
  • антихипертензивни лекарства (ако е необходимо).

Възможни усложнения и последствия

Основната опасност за пациентите с антифосфолипиден синдром са тромботичните усложнения, които непредвидимо засягат всички органи, което води до остри нарушения на кръвния поток на органите..

Освен това за жени в детеродна възраст значителните усложнения са:

  • спонтанен аборт;
  • вътрематочно забавяне на растежа на плода в резултат на нарушен кръвен поток на плацентата и хронична хипоксия;
  • разкъсване на плацентата;
  • гестоза, прееклампсия, еклампсия.

Антифосфолипидните антитела в кръвта на здрави хора се откриват според различни източници в 1-14% от случаите (средно - в 2-4%), броят им се увеличава с възрастта, особено при наличие на хронични заболявания.

прогноза

Тромбозата на артериалните съдове, високата честота на тромботични усложнения и тромбоцитопения и наличието на лупус антикоагулант се считат за прогностично неблагоприятни фактори във връзка със смъртността при APS. Курсът на заболяването, тежестта и разпространението на тромботичните усложнения са непредсказуеми.

Предотвратяване

Не е възможно да се предотврати развитието на болестта на сегашното ниво на развитие на медицината. Независимо от това, постоянното диспансерно наблюдение ни позволява да оценим риска от тромботични усложнения, често ги предотвратяваме и своевременно да откриваме съпътстваща патология..

Антифосфолипиден синдром: описание на заболяването, лечение

Описание на антифосфолипидния синдром на заболяването

Антифосфолипидният синдром е патологичен процес, който принадлежи към категорията на ревматологичните заболявания. Състоянието се изразява в повишена коагулация на кръвта и води до образуването на кръвни съсиреци в кръвоносните съдове, артериите.

Антифосфолипидният синдром води до образуване на кръвни съсиреци

При наличието на тази патология се наблюдава повишено образуване на антифосфлипидни антитела (AFLA). В здраво тяло образуването на такива антитела се наблюдава в 1–12% от случаите. Степента на откриване нараства с възрастта.

Антифосфолипидните антитела имат отрицателен ефект върху ендотелните клетки, които са отговорни за предотвратяването на образуването на тромбоза. В същото време се наблюдава намаляване на нивото на хуморални вещества, отговорни за скоростта на кръвосъсирването..

Развитието на заболяването се наблюдава най-често при жени в млада възраст от 20 до 40 години. Засегнати са обаче и мъже, и деца, включително новородени..

Класификация: видове API

Заболяването се разделя на видове в зависимост от етиологията и патогенезата..

  1. Основно. Формира се с развитието на всякакви вътрешни заболявания.
  2. Втори. Причината за развитието е друго автоимунно разстройство.
  3. Катастрофални. Различава се в обширна тромбоза на вътрешните органи.
  4. AFLA-отрицателни. При този тип е невъзможно да се определи наличието на маркери чрез лабораторни изследвания..

Няма клинични данни за статистиката на развитието на заболяването поради недостатъчна информация за естеството на произхода на патологията..

Причини за развитието на APS

Причините за развитието на APS в момента не са известни. Сред основните фактори има генетично или наследствено предразположение. Повишеното образуване на антифосфолипидни антитела може да възникне на фона на други вътрешни патологични процеси.

  • вирусни и бактериални заболявания - хепатит, болести, предавани по полов път, малария, мононуклеоза;
  • автоимунни нарушения - системен лупус еритематозус;
  • злокачествени новообразувания;
  • тромбоцитопенична пурпура;
  • ревматоиден артрит;
  • различни форми на микроангиопатия;
  • Синдром на Сьогрен.

Известни са случаи на развитие на синдрома, докато се приемат определени групи лекарства: психотропни вещества, стероидни контрацептиви, хидралазин.

Признаци на заболяването

Антифосфолипидният синдром причинява значително увреждане на кръвоносните съдове, артериите, вените, срещу които симптомите имат огромно разнообразие и се проявяват под формата на различни нарушения. В повечето случаи се засягат дълбоки вени на долните крайници, чернодробните вени и артериите на ретината.

  • локални кръвоизливи, които приличат на васкулит;
  • образуването на подкожни хематоми, системна склеродермия;
  • синини в областта на нокътното легло;
  • некроза на дисталната кожа на долните крайници;
  • образуването на нелечими язви;
  • еритема на долните и горните крайници;
  • подкожни възли.

От страна на съдовете на долните крайници се наблюдават различни исхемични разстройства: нарушения на мускулния трофизъм, студени крайници. В някои случаи се образува гангрена. Състоянието е придружено от болезнени усещания, подуване, повишена температура или втрисане. Появява се тромбофилия.

Големи съдове на мястото на образуване на тромби:

  • разлики в нивото на натиск върху горните и долните крайници;
  • цианоза и подуване в горната кава на вената;
  • разширяване на вените във врата, лицето;
  • образуването на кървене от носа;
  • кървене в хранопровода, бронхи;
  • болезнени усещания в слабините, долните крайници, подуване.

Признаци на нарушения в скелетната система са некротични лезии на костната тъкан в областта на образуването на тромби. Състоянието е придружено от болезнени усещания и нарушен трофизъм на съседни тъкани, има затруднения в подвижността. В този случай настъпва развитието на остеопороза, което не е свързано с приема на хормонални лекарства. Процесът е придружен от силна болка..

Признаци на антифосфолипиден синдром от страна на зрителните органи:

  • развитието на атрофия в зрителния нерв;
  • образуването на кръвни съсиреци в областта на вените и артериите, разположени в ретината на окото;
  • процес на кръвоизлив;
  • ексудативни разстройства - образуването на възпалителна течност.

Състоянието има потискащ ефект върху зрителните функции и може да причини частична или пълна загуба на зрението.

  • инфаркт на органите - придружен от силна болка и отделяне на урина с кървави примеси;
  • образуването на тромбоза в бъбречната артерия - протича рязко, придружено от диспептични разстройства и болка;
  • микроангиопатия - състоянието може впоследствие да провокира бъбречна недостатъчност.

При бъбречни нарушения зоната на надбъбречната жлеза се влияе негативно. Ситуацията може да стане по-сложна и да доведе до различни кръвоизливи и надбъбречен инфаркт..

Нарушения на централната нервна система:

  • развитието на исхемична болест, инсулт;
  • общо неразположение, виене на свят;
  • парализа на мускулите;
  • главоболие, мигрена;
  • психични разстройства.

Кръвните съсиреци в областта на сърдечно-съдовата система могат да доведат до инфаркт, инсулт или инфаркт. Увреждането на чернодробните артерии се усложнява от инфаркт на органите или от развитието на синдрома на Буд-Киари.

APS също има отрицателно въздействие върху бременността и раждането..

APS диагностика

За назначаването на терапия е необходимо да се проведат диагностични мерки. Причините за изследването могат да бъдат нарушения и допълнителни фактори, които увеличават рисковете от развитие на патология.

Антифосфолипидният синдром (APS) се диагностицира чрез кръвен тест

Венозна и артериална тромбоза, наличието на трофични язви, както и ниска концентрация на тромбоцити в кръвта може да послужи като причина за подозрение за развитие на антифосфолипиден синдром. При наличие на няколко признака едновременно с допълнителни клинични изследвания се поставя диагноза.

За потвърждаване на патологията се предписва APS изследване - кръвна диагностика за определяне на антитела към фосфолипиди (AFLA).

  • наличието на антитела срещу кардиолипин;
  • антитела срещу ДНК;
  • изследвания за определяне на ревматоидни признаци;
  • антикоагулант на лупус еритематозус;
  • антитела към еритроцитите;
  • Реакция на Васерман.

Определянето на реакциите ви позволява точно да определите развитието на болестта.

Лечение на антифосфолипиден синдром

Лечението взема предвид формата и естеството на хода на заболяването. Режимът на лечение се разработва от лекуващия лекар. Като средства могат да се предписват антитромбоцитни лекарства и антикоагуланти. С APS, образуван на фона на лупус еритематозус, се предписват лекарства, принадлежащи към групата на глюкокортикостероидните лекарства.

В допълнение, нестероидните противовъзпалителни средства се използват за елиминиране на възпалителните реакции. По време на бременност и само под наблюдението на лекар се използват интравенозни имуноглобулинови инжекции.

Силно препоръчителни лекарства, принадлежащи към групата на инхибиторите на апоптозата, пептиди на базата на антикоагуланти, цитокини.

Комплексната терапия включва и различни антиоксиданти, витамини от група В, аминохинолинови лекарства. Освен това може да се предпише инструментален метод на лечение - плазмафереза.

Прогноза и превенция

Прогнозата на лечението зависи от формата на заболяването и навременното лечение на специалист. При вторична лезия на пациентите се препоръчва постоянно наблюдение от ревматолог и систематични кръвни изследвания за нивото на антителата.

Неблагоприятни фактори за развитието на патологията са тромбоцитопения, тежка артериална хипертония, повишени нива на антитела срещу кардиолипин.

За да се избегне развитието на рецидиви и обостряния, се препоръчва своевременно да се подложите на профилактична диагностика и навреме да се лекуват инфекциозни и вирусни заболявания..

APS често се развива на фона на вътрешни патологии. Търсенето на медицинска помощ незабавно ще помогне да се избегнат усложнения. Ако се спазват всички предписани препоръки, прогнозата за клинично излекуване е благоприятна..

Антифосфолипиден синдром - какво е това. Диагностика, анализи и клинични указания за синдром на АТФ

Автоимунните заболявания трудно се лекуват успешно, тъй като имунните клетки влизат в конфликт с определени жизненоважни структури на тялото. Сред често срещаните здравословни проблеми е фосфолипидният синдром, когато имунната система възприема структурния компонент на костта като чуждо тяло, опитвайки се да унищожи.

Какво е антифосфолипиден синдром

Всяко лечение трябва да започне с диагноза. Антифосфолипидният синдром е автоимунна патология с устойчива устойчивост на имунитет към фосфолипиди. Тъй като това са незаменими структури за формиране и укрепване на скелетната система, неправилните действия на имунната система могат да повлияят неблагоприятно на здравето и жизнената дейност на целия организъм. Ако антифосфолипидните антитела се наблюдават в кръвта, болестта не протича самостоятелно, тя е придружена от венозна тромбоза, инфаркт на миокарда, инсулт, хронична незадържане на бременност.

Това заболяване може да преобладава в основната си форма, т.е. се развива самостоятелно, като единично заболяване на тялото. Антифосфолипидният синдром има и вторична форма (VAFS), т.е. се превръща в усложнение на друго хронично заболяване на организма. Алтернативно това може да бъде синдром на Буд-Киари (тромбоза на чернодробните вени), синдром на превъзходна вена кава и други патогенни фактори.

Антифосфолипиден синдром при мъжете

Обширната медицинска практика описва случаи на заболяване при по-силния пол, въпреки че те са много по-рядко срещани. Антифосфолипидният синдром при мъжете е представен от запушване на лумена на вените, в резултат на което се нарушава системният приток на кръв в определени вътрешни органи и системи. Недостатъчното кръвоснабдяване може да доведе до сериозни здравословни проблеми като:

  • белодробна емболия;
  • белодробна хипертония;
  • епизоди на PE;
  • тромбоза на централната вена на надбъбречните жлези;
  • постепенна смърт на белия дроб, чернодробната тъкан, черния дроб паренхим;
  • не се изключват артериални тромбози, нарушения на централната нервна система.

Антифосфолипиден синдром при жени

Заболяването води до катастрофални последици, затова лекарите настояват за незабавна диагноза и ефективно лечение. В повечето клинични снимки пациентът е от по-справедливия пол и не винаги е бременна. Антифосфолипидният синдром при жените е причина за диагностицирано безплодие, а резултатите от изследване с APS показват, че огромен брой кръвни съсиреци са концентрирани в кръвта. Международният ICD код 10 включва посочената диагноза, която по-често прогресира по време на бременност.

Антифосфолипиден синдром при бременни жени

По време на бременността опасността се крие във факта, че по време на образуването на кръвоносни съдове на плацентата се развива и бързо прогресира тромбоза, което нарушава кръвоснабдяването на плода. Кръвта не е обогатена в достатъчен обем с кислород, а ембрионът страда от кислороден глад, не получава хранителни вещества, ценни за вътрематочното развитие. Можете да определите заболяването при рутинен скрининг.

Ако антифосфолипидният синдром се развие при бременни жени, за бъдещите майки това е изпълнено с преждевременно и патологично раждане, ранен спонтанен аборт, фето-плацентарна недостатъчност, късна гестоза, разрушаване на плацентата, вродени заболявания на новородените. APS по време на бременност е опасна патология във всеки акушерски период, който може да доведе до диагностицирано безплодие.

Причини за антифосфолипиден синдром

Трудно е да се определи етиологията на патологичния процес, а съвременните учени и до днес се губят в предположения. Установено е, че синдромът на Sneddon (наричан още антифосфолипиден синдром) може да има генетично предразположение в присъствието на локуси DR7, DRw53, HLA DR4. В допълнение, развитието на болестта на фона на инфекциозни процеси на тялото не е изключено. Други причини за антифосфолипиден синдром са подробно описани по-долу:

  • автоимунни заболявания;
  • продължителна употреба на лекарства;
  • онкологични заболявания;
  • патологична бременност;
  • патология на сърдечно-съдовата система.

Симптоми на антифосфолипиден синдром

Заболяването може да бъде определено чрез кръвен тест, но в допълнение трябва да се извършат редица лабораторни изследвания за откриване на антигена. Обикновено тя не трябва да бъде в биологичната течност, а появата само показва, че тялото се бори със собствените си фосфолипиди. Основните симптоми на антифосфолипидния синдром са подробно описани по-долу:

  • APS диагностика по съдов модел на чувствителна кожа;
  • конвулсивен синдром;
  • тежки мигренозни атаки;
  • дълбока венозна тромбоза;
  • психични разстройства;
  • тромбоза на долните крайници;
  • намалена зрителна острота;
  • повърхностна венозна тромбоза;
  • надбъбречна недостатъчност;
  • тромбоза на ретиналната вена;
  • исхемична невропатия на зрителния нерв;
  • тромбоза на чернодробната портална вена;
  • сензоневрална загуба на слуха;
  • остра коагулопатия;
  • повтаряща се хиперкинеза;
  • синдром на деменция;
  • напречен миелит;
  • тромбоза на церебралната артерия.

Диагностика на антифосфолипидния синдром

За да се определи патогенезата на заболяването, е необходимо да се подложи на изследване за APS, при което се изисква да се направи кръвен тест за серологични маркери - лупус антикоагулант и Ab антитела към кардиолипин. Диагнозата на антифосфолипиден синдром, освен вземане на тестове, включва антикардиолипинов тест, AFL, коагулограма, доплер, CTG. Диагнозата се основава на кръвната картина. За да се повиши надеждността на резултатите, по препоръка на лекуващия лекар е показан интегриран подход към проблема. Така че, обърнете внимание на следния комплекс от симптоми:

  • лупусният антикоагулант увеличава броя на тромбозите, докато самият той за първи път е диагностициран със системен лупус еритематозус;
  • антителата срещу кардиолипин устояват на естествените фосфолипиди, насърчават бързото им унищожаване;
  • антитела в контакт с кардиолипин, холестерол, фосфатидилхолин се определят от фалшиво положителна реакция на Васерман;
  • бета2-гликопротеин-1-кофактор-зависимите антифосфолипидни антитела стават основната причина за тромботични симптоми;
  • антитела към бета-2-гликопротеин, ограничавайки шансовете на пациента за успешна бременност.
  • AFL-отрицателен подтип без откриване на антитела към фосфолипиди.

Лечение на антифосфолипиден синдром

Ако се диагностицира APS или VAFS и признаците на заболяването са ясно изразени без допълнителни клинични прегледи, това означава, че лечението трябва да започне своевременно. Подходът към проблема е сложен, той включва прием на лекарства от няколко фармакологични групи. Основната цел е да се нормализира системната циркулация, да се предотврати образуването на кръвни съсиреци с последващо задръстване на организма. И така, основното лечение на антифосфолипиден синдром е представено по-долу:

  1. Глюкокортикоиди в малки дози за предотвратяване на повишено съсирване на кръвта. Препоръчително е да изберете лекарства Преднизолон, Дексаметазон, Метипред.
  2. Имуноглобулин за коригиране на имунитета, отслабен от продължителна лекарствена терапия.
  3. Антитромбоцитни средства са необходими за предотвратяване на кръвосъсирването. Такива лекарства като Curantil, Trental са особено актуални. Няма да е излишно да приемате аспирин и хепарин.
  4. Непреки антикоагуланти за контрол на вискозитета на кръвта. Лекарите препоръчват лекарството Варфарин.
  5. Плазмаферезата осигурява пречистване на кръвта в болнични условия, но дозите на тези лекарства трябва да бъдат намалени.

При катастрофичен антифосфолипиден синдром е необходимо да се увеличи дневната доза от глюкокортикоиди и антитромбоцитни средства и е наложително прочистването на кръвта с повишена концентрация на гликопротеин. Бременността трябва да протече под строг лекарски контрол, в противен случай клиничният резултат за бременна жена и нейното дете не е най-благоприятен.

Антифосфолипиден синдром

Антифосфолипиден синдром, синдром на APS или антифосфолипидно антитяло е автоимунно заболяване, при което кръвта може да се съсирва неконтролируемо във всеки кръвоносен съд в човешкото тяло. Получените кръвни съсиреци запушват вените или артериите, причинявайки нарушаване на системите на организма, включително прекъсване на бременността.

Оцеляването на плода е от особено значение за човешката природа, тъй като тялото на майката до голяма степен се адаптира към него. Кръвният обем се увеличава средно с 42,5%, функциите на имунитета изгасват, за да не навредят на бебето, кръвното налягане се повишава.

Основните сили на тялото са насочени към запазване на нов живот. Следователно автоимунно заболяване, което ги пренасочва към организма гостоприемник, има специална роля и изисква повишено внимание, проучване и навременно лечение..

Как действа антифосфолипидният синдром

Поради високия процент на смъртност, дължащ се на APS, учените са похарчили много усилия и пари за изследването му. Сега не можем да кажем със сигурност защо тялото на пациенти с антифосфолипиден синдром се държи по този начин, но изследванията продължават..

Причини за антифосфолипиден синдром

Как протича антифосфолипидният синдром, засега не се знае. Организмът в това състояние произвежда антитела към собствените си клетки или тъкани, което има пагубни последици. Естествената работа на имунитета се превръща в страхотно оръжие срещу себе си.

Човек може никога да не знае, че е имал синдром на антифосфолипидни антитела до края на живота си, ако нищо не го кара да работи. Изследванията показват, че всяка намеса в организма може да се превърне в спусък за ярка проява: инфекция, хирургия, хормонални контрацептиви, онкология. Или протичането на друго автоимунно заболяване. Въз основа на тези характеристики API се разделя на първичен и вторичен.

Освен това всички видове APS имат симптоми в допълнение към тромботичните: липса на тромбоцити в кръвта и анемия.

Как действа синдромът на антифосфолипидните антитела

При антифосфолипиден синдром се откриват протеини, които засягат клетките на лигавицата на кръвоносните съдове и външната мембрана на кръвните клетки. В този случай стените на вените и артериите се сгъстяват, а съсиреците, блокирайки притока на кръв, спират доставката на необходимите хранителни вещества към органите, повишават налягането; водят до исхемия, инсулт, нарушено мислене и памет, спонтанни аборти и преждевременно раждане.

Всяка система на тялото може да бъде засегната, но най-честите последици са тромбоза на дълбоките вени на долните крайници, неврологични разстройства и акушерски патологии. Обикновено се препоръчва тестване за антитела след множество повтарящи се ранни аборти или повтарящи се тромбози.

Разпространение на синдрома на антифосфолипидните антитела

Дори жените, които са напълно здрави по отношение на клинични и лабораторни показатели, могат да имат това заболяване без никакви прояви. Възможността да се запознаят с болестта им се предоставя само след изключително неприятната диагноза „повтарящ се спонтанен аборт“ или откриването на кръвни съсиреци. В този случай болестта е избирателна: като правило в рамките на един организъм се засягат вени или артерии, но не всички съдове едновременно.

Ниско ниво на антитела се открива доста често в сравнение с високо ниво, което води до диагноза: за 20-50 фиксации на антифосфолипидни антитела, само 5 изискват внимателното внимание на лекарите. В същото време мъжете се сблъскват с този проблем много по-рядко - само 1 случай от 6. И 85% от общата заболеваемост се среща при жени на възраст 15-50 години.

Три вида антифосфолипиден синдром

Първичен антифосфолипиден синдром

Първичната APS е независимо заболяване, в 70% от случаите, причинено от неуспехи в генетичната картина на носителя. Не е следствие от други автоимунни разстройства и е в съседство с тях в организма. Рисков фактор - генетичен маркер HLA-DR7.

В същото време облекчаването на симптомите и усложненията на синдрома като такъв при първичния APS е по-лесно, отколкото при вторичния, тъй като не е усложнено от протичането на друго заболяване.

Вторичен антифосфолипиден синдром

Вторичният APS е спътник и усложнение на друго заболяване. По правило той също е автоимунен и най-често е системен лупус еритематозус. Но също така е възможно да се постави диагноза за инфекции, диабет, злокачествени тумори. Преди беше много опасно, но сега е спряно с 90% и често преминава в ремисия..

В комбинация с лупус, който също не е напълно излекуван, приоритет е да се отървете от симптомите на носителя. Леченията за автоимунни заболявания са подобни и често се припокриват, което позволява едновременна терапия.

В допълнение към системния лупус еритематозус и други заболявания, характерни за вторичния APS, има и генетични основи за неговото развитие - маркери HLA-B8, HLA-DR2 и DR3-HLA.

Катастрофен антифосфолипиден синдром

Катастрофният APS е бързо развиваща се форма на синдром на антифосфолипидните антитела, който е животозастрашаващ за потребителя. Възникнали внезапно, антифосфолипидните антитела причиняват сгъстяване на кръвта в няколко органа наведнъж и това води до съответната недостатъчност на функциите на тялото. Липсата на своевременно лечение на катастрофални APS води до смърт в 50% от случаите.

Как се поставя диагнозата

Диагнозата "антифосфолипиден синдром" се установява, ако са фиксирани някакви два признака.

Клинични критерии

Най-честите усложнения на антифосфолипидния синдром се считат за клинични:

Откриване на кръвни съсиреци в съдове от всякакъв калибър: артерии, вени, малки съдове и органи.

  • Смъртта на плода, регистрирана на 10 гестационна седмица. При нормално развитие и липсата на други фактори, които биха могли да доведат до смърт;
  • Преждевременно раждане, регистрирано преди 34 гестационна седмица. Причината може да бъде еклампсия, тежки случаи на прееклампсия или дисфункция на плацентата - фетоплацентарна недостатъчност;
  • Повече от два последователни аборта преди 10 гестационна седмица, не причинени от хормонални или анатомични отклонения в тялото на майката.

Лабораторни критерии

Лабораторните критерии са откриването чрез подходящи тестове на антифосфолипидни антитела от съответната група:

  1. Определяне на високи нива на антикардиолипинови антитела на базата на имуноглобулини G и M в серумна или кръвна плазма.
  2. Откриване в кръвна плазма на лупус антикоагулант - имуноглобулин, противно на името му, което няма нищо общо с лупус.
  3. Наличието в плазма или серум на антитела към 2 гликопротеин I на имуноглобулини G или M.

Всички лабораторни критерии трябва да бъдат идентифицирани в рамките на 12 седмици чрез най-малко два последователни теста.

Въз основа на резултатите от анализа, API е разделен на още 4 категории:

  • I - ако има един лабораторен критерий.
  • IIa - ако има само антикардиолипинови антитела.
  • IIb - само с лупус антикоагулант.
  • IIв - в присъствието само на антитела към 2 гликопротеина I.

Лечение на антифосфолипиден синдром

Причините за синдрома на антифосфолипидните антитела все още не са известни. Но учените го класифицират като автоимунно заболяване, причинено от генетиката. По този начин пълното му лечение е невъзможно - вместо него, симптоматично и превантивно.

На първо място, това е превенцията на тромбозата. Важно е в този случай - антителата могат да започнат процеса на образуване на кръвни съсиреци по всяко време и дори да доведат до катастрофални последици за носителя. Но в същото време пациентите с лека форма на антифосфолипиден синдром, без епизоди на съдова оклузия и анамнеза за спонтанен аборт, често не се нуждаят от лечение.

При първичен антифосфолипиден синдром с високи титри на антитела се предписва дългосрочна поддържаща терапия с ниски дози ацетилсалицилова киселина, последвана от добавяне на директни антикоагуланти, ако е необходимо.

Вторичната терапия с APS е фокусирана върху облекчаване на основното заболяване. Антималарийните лекарства се добавят към ниски дози ацетилсалицилова киселина, за да помогнат за спиране на кръвосъсирването.

В същото време при пациенти с венозна и артериална тромбоза стратегията на лечението е различна. В първия се предписват индиректни антикоагуланти, като варфарин, докато при второто е необходимо по-тежко лечение, до плазмафереза ​​или плазмени инфузии.

В допълнение към лекарствата, всички пациенти с APS трябва да сведат до минимум съдови рискови фактори. Не забравяйте да се придържате към здравословна диета, да се движите повече, да се откажете от лошите навици. Необходимо е да се предприеме по-отговорен подход към решението за медицинска намеса в организма, като операция или приемане на хормонални добавки, както и планиране на бременност.

Има и други методи за борба. Употребата на антагонисти на витамин К, директни инхибитори на тромбина и Xa, не е добре разбрана и изисква чест и строг лабораторен контрол. Определянето на рецептите зависи изцяло от резултатите от лабораторните изследвания.

Антифосфолипиден синдром и бременност

Автоимунните заболявания не работят добре с бременността, така че лечението на антифосфолипиден синдром по време на бременност е много по-трудно. Индиректните антикоагуланти имат тератогенен ефект, тоест те проникват през плацентата в плода, нарушавайки неговото развитие. А глюкокортикостероидите, използвани за лечение на системен лупус еритематозус, са свързани с усложнения за самата бременна.

Антителата при тежък APS могат да преминат през плацентарната бариера и да образуват кръвни съсиреци в каналите на плацентата или вътре в плода, който се счита за здрав. Поради това патологиите на бременността при APS включват вътрематочно забавяне на растежа, смърт на плода и неофатален антифосфолипиден синдром. Това са спонтанен аборт, преждевременно раждане, поднормено тегло, нисък резултат на Апгар и невропсихиатрични усложнения, като същевременно спасяват живота на детето..

Къде да гледате по време на бременност с антифосфолипиден синдром?

Минимизиране на последствията и спиране на антифосфолипидния синдром по време на бременност е нетривиална задача. Поставянето на диагноза изисква специфични анализи за APS и истински професионалисти, които ще съставят картина на изследването и ще определят стратегията за подготовка за бременност или за поддържането му. Гинеколозите-хемостазиолози от Медицинския женски център на Таганка се специализират в проблемите на безплодието и спонтанен аборт, един от които е антифосфолипидният синдром.

акушер-гинеколог, хемостазиолог, професор, доктор на медицинските науки, международен експерт по проблемите на тромбозата и разстройствата на коагулацията на кръвта

Антифосфолипиден синдром

Версия: Клинични указания на Руската федерация (Русия) 2013-2017

Главна информация

Кратко описание

Общоруска обществена организация Асоциация на ревматолозите на Русия

Федерални клинични указания за лечение на антифосфолипиден синдром

Клиничните препоръки „Антифосфолипиден синдром“ преминаха на публичен преглед, одобрен и одобрен на 17 декември 2013 г. на заседание на пленума на УС на RDA, проведено съвместно с профилната комисия на Министерството на здравеопазването на Руската федерация по специалността „ревматология“. (Председател на RDA, академик на RAS - Е. Л. Насонов)

Препоръки за лечение на антифосфолипиден синдром
Решетняк Т.М.

Антифосфолипидният синдром (APS) е симптомен комплекс, който включва рецидивираща тромбоза (артериална и / или венозна), акушерска патология (по-често синдром на загуба на плода) и е свързан със синтеза на антифосфолипидни антитела (aPL): антикардиолипинови антитела (aCL) и / или лупус антикоагулант и / или антитела към b2-гликопротеин I (анти-b2-GPI). APS е модел на автоимунна тромбоза и принадлежи към придобита тромбофилия [1,2].

ICD код 10
D68.8 (в раздела други нарушения на коагулацията на кръвта; дефекти на коагулацията, свързани с наличието на "лупус антикоагуланти" O00.0 спонтанно при патологична бременност)

Диагностика

Диагностични критерии

Таблица 1. Диагностични критерии за APS [2]

Клинични критерии:
1. Съдова тромбоза
Един или повече клинични епизоди на артериална, венозна или малка съдова тромбоза във всяка тъкан или орган. Тромбозата трябва да бъде потвърдена чрез образна диагностика или доплерография или морфологично, с изключение на повърхностна венозна тромбоза. Морфологичното потвърждение трябва да се представи без значително съдово възпаление.
2. Патология на бременността
а) един или повече случаи на вътрематочна смърт на морфологично нормален плод след 10 гестационна седмица (нормалните морфологични признаци на плода се документират чрез ултразвук или директно изследване на плода) или
б) един или повече случаи на преждевременно раждане на морфологично нормален плод преди 34 гестационна седмица поради тежка прееклампсия или еклампсия, или тежка плацентарна недостатъчност, или
в) три или повече последователни случая на спонтанни аборти до 10 гестационна седмица (изключение - анатомични дефекти на матката, хормонални нарушения, хромозомни аномалии на майката или бащата)
Лабораторни критерии
1. Антитела срещу кардиолипин IgG или IgM изотипове, открити в серума в средни или високи титри, най-малко 2 пъти в рамките на 12 седмици, като се използва стандартизиран ензимен имуноанализ.
2. Антитела към b2-гликопротеин I IgG и / или IgM изотип, откриваеми в серума в средни или високи титри, най-малко 2 пъти в рамките на 12 седмици, като се използва стандартизиран ензимен имуноанализ.
3. Лупус антикоагулант в плазма, в два или повече случая на изследване с интервал от най-малко 12 седмици, определен съгласно препоръките на Международното дружество за тромбоза и хемостаза (проучвателна група за VA / фосфолипид-зависими антитела)
а) удължаване на времето за съсирване на плазмата при фосфолипид-зависими тестове за коагулация: APTT, FAC, протромбиново време, тестове с отрови на Ръсел, време на текстарин
б) не се коригира удължаването на времето за съсирване на скрининговите тестове в тестовете за смесване с донорска плазма
в) съкращаване или коригиране на удължаването на времето за съсирване на скрининговите тестове с добавяне на фосфолипиди
д) изключване на други коагулопатии, като например инхибитор на коагулационен фактор VIII или хепарин (удължаване на фосфолипид-зависимите тестове за съсирване на кръвта)

Забележка. Определен APS се диагностицира с един клиничен и един серологичен критерий. APS се изключва, ако APL без клинични прояви или клинични прояви без APL са открити за по-малко от 12 седмици или повече от 5 години. Наличието на вродени или придобити рискови фактори за тромбоза не изключва APS. Пациентите трябва да бъдат стратифицирани с а) присъствие и б) отсъствие на рискови фактори за тромбоза. В зависимост от положителността за aFL се препоръчва да се разделят пациенти с APS в следните категории: 1. откриване на повече от един лабораторен маркер (във всяка комбинация); Па. VA само; Пс. само AKL; само антитела към b2-гликопротеин I.

Определен APL профил може да бъде идентифициран като висок или нисък риск за последваща тромбоза.

Таблица 2. Висок и нисък риск от различни APL за последваща тромбоза [3]

Висок риск
Лупус антикоагулант (VA) положителен
Положителност на три вида антифосфолипидни антитела (BA + антитела към кардиолипин (aCL) + анти-β2- гликопротеинови антитела (a-β2-GP1)
Изолирана постоянна положителност за aCL при високи и средни нива a
Малък риск
Изолирано периодично увеличаване на всеки от aFL при средни и ниски нива

a Изследван само за системен лупус еритематозус (SLE)

Препоръките се класифицират според системата на Американския колеж на гръдните лекари (ACCP) [6]: силата на препоръката се основава на съотношението риск / полза: клас 1: категорична препоръка = препоръчваме; клас 2 слаба препоръка = „Ние съветваме.“ Качеството на доказателствата се оценява: висококачествени научни доказателства = A; средно качество = B; ниско или много ниско качество = C, така че има 6 възможни класа препоръки: 1A; 1B; 1C; 2A; 2B; 2C.

Диференциална диагноза

Диференциалната диагноза на APS зависи от съществуващите клинични прояви. Съществуват редица генетично обусловени и придобити заболявания, които водят до повтаряща се загуба на бременност, тромбоемболични усложнения или и двете (Таблица 3).

Таблица 3. Диференциална диагноза на антифосфолипиден синдром

заболяванияКлинични проявления
Системен васкулит
Полиартерит нодозаSL, дистална гангрена на крайниците, кожни язви, некроза на кожата, увреждане на централната нервна система, бъбреците
Тромбоангитит облитерани (болест на Buerger-Winivarter)Рецидивиращ мигриращ флебит, дистална гангрена на крайниците, кожни язви, кожна некроза, миокарден инфаркт, мезентериална съдова тромбоза, увреждане на ЦНС
Хеморагичен васкулитХеморагични кожни обриви, язви и некрози на кожата, увреждане на бъбреците
Темпорален артерит (болест на Хортън)Тромбоза на ретиналната артерия, главоболие
Неспецифичен аортоартерит (болест на Такаясу)Синдром на аортната арка, заболяване на сърдечната клапа
TTP (болест на Мошковиц)Рецидивираща тромбоза на съдове с различни размери, тромбоцитопения, хемолитична автоимунна анемия
Хемолитичен уремичен синдромПовтаряща се тромбоза на съдове с различни размери, увреждане на бъбреците, хемолитична анемия, кръвоизливи
Кожен васкулитКожни язви и некрози, livedo-васкулит
Ревматични заболявания
Остра ревматична трескаОбразуване на сърдечни дефекти, тромбоза на съдове с различна локализация (по-често централната нервна система и крайниците) по механизма на кардиогенна тромбоемболия
SLEТромбоза, хематологични нарушения, livedo
склеродермияLivedo, дистална гангрена на крайниците, кожни язви
тромбофилия
Наследствена (поради мутации на фактори на съсирването, плазмени антикоагуланти)Рецидивираща тромбоза на съдове с различен калибър и локализация, кожни язви
DIC синдромТромбоемболични усложнения, тромбоцитопения, кожни язви
Инфекциозни заболявания
Туберкулоза, вирусен хепатит и др..Тромбоемболия, напречен миелит, livedo

Диференциалната диагноза с тромбоемболична болест зависи от съдействащото съдово легло (венозно, артериално или и двете).

При венозни оклузии, ако се открие само венозна тромбоза или PE, диференциалната диагноза включва:
· Придобита и генетична тромбофилия;
· Дефекти на фибринолизата;
· Неопластични и миелопролиферативни заболявания;
Нефротичен синдром.

Лица с венозна тромбоза на възраст под 45 години със степен I в сравнение с тромбоза в млада възраст трябва да бъдат изследвани за генетична тромбофилия. Днес е ясно, че изследването на AFL трябва да се проведе при някои ендокринни заболявания: болест на Адисон и хипопитуитаризъм (синдром на Шейхен). Въпреки че индикацията за венозна тромбоза е индикатор за тромбофилен статус, в същото време някои съпътстващи клинични прояви могат да бъдат признак за системно заболяване с по-висок риск от венозна тромбоза. Например, анамнеза за болезнени язви на лигавиците в устата и гениталиите при млади пациенти с венозна тромбоза трябва да доведе до диагнозата на болестта на Бехчет, при която, подобно на APS, са засегнати съдове от всякакъв калибър..

Когато се открие само артериална тромбоза, се изключват следните заболявания:
· Атеросклероза;
Емболия (предсърдно мъждене, предсърден миксома, ендокардит, холестеролни емболи), миокарден инфаркт с камерна тромбоза;
· Състояния на декомпресия (болест на Кесон);
TTP / хемолитичен уремичен синдром.

Младите пациенти с инсулт се нуждаят от специално внимание, при които в повече от 18% от случаите се открива APL в кръвта (Калашникова Л.А.). Някои aFL-позитивни пациенти могат да имат клинични прояви, подобни на множествена склероза, които са резултат от множество мозъчни инфаркти, потвърдени от невровизуализация (MRI). Подобен тип увреждане на централната нервна система се наблюдава при множествена склероза и церебрална автозомна доминантна артериопатия с подкожни инфаркти и левкоенцефалопатия. Тези пациенти трябва да бъдат внимателно попитани за наличието на членове на семейството с инсулти и деменция в млада възраст. При изследване на аутопсии на такива случаи се откриват множество дълбоки малки мозъчни инфаркти и дифузна левкоенцефалопатия. Този генетичен дефект е свързан с 19-та хромозома.

При комбинирана тромбоза (артериална и венозна) диференциалната диагноза включва:
· Нарушения в системата на фибринолизата (дисфибриногенемия или дефицит на активатор на плазминоген);
· Хомоцистеинемия;
· Миелопролиферативни заболявания, полицитемия;
Парадоксална нощна хемоглобинурия;
· Хипервискозност на кръвта, например, с макроглобулинемия на Валдстром, сърповидноклетъчна болест и др.;
васкулити;
Парадоксална емболия.

При комбинация от повтарящи се оклузии на микроваскулатурата с тромбоцитопения диференциалната диагноза е между тромботични микроангиопатии (Таблица 4).

Таблица 4. Основните клинични и лабораторни признаци, свързани с тромбоцитопения при антифосфолипиден синдром и тромботични микроангиопатии

ПризнациAPSCAFSТЕЦICE
Засягане на бъбреците+ -+ ++ -+ -
Участие на централната нервна система+ -+ ++++ -
Множествена органна недостатъчност+ -+ ++++-
кръвоизливи- -± -+ -+ +
Антитела срещу тромбоцитите+ -+ -- -- -
Директната реакция на Кумбс е положителна+ -+ -- -- -
Schistocytes- -± -+ ++ -
Hypofibrinogenemia- -± -- -+ +
Удължение на APTT+ - *+ - *- -+ + #
PDF- -+ -- -+ +
Hypocomplementemia+ -+ -- - ≠- - §
АНП++ -+ -- - ≠- - §
AFL++ ++ +- - ≠- - §

Забележка: APS - антифосфолипиден синдром, CAPS - катастрофална APS, TTP - тромботична тромбоцитопенична пурпура, DIC - дисеминирана интраваскуларна коагулация, APTT - активирана частична тромбопластинова време, PDP - продукти за разграждане на фибриноген, ANF - антитела, антитела.
* отрицателен тест за смесване (при определяне на лупус антикоагулант).
# положителен тест за смесване (при определяне на лупус антикоагулант).
≠ TTP може да бъде свързан със SLE.
§ Двигателят с вътрешно горене може да бъде свързан с CAFS.

Диференциалната диагноза между APS и тромботичните ангиопатии често е трудна. Трябва да се има предвид, че незначителната тромбоцитопения при APS може да бъде свързана с активиране и консумация на тромбоцити; много клинични и лабораторни прояви могат да бъдат общи за SLE и TTP. TTP може да се развие при пациенти със SLE и, обратно, aFL може да присъства при TTP, хемолитичен уремичен синдром и HELLP синдром, а DIC се наблюдава при CAPS. Изследването на APL като скринингов тест е показано за пациенти с тромбоцитопения с неизвестен произход, особено за бременни жени с тромбоцитопения, когато рискът от кръвоизливи вследствие на тромбоцитопения и риск от тромбоза вследствие на APL влошава резултата както на плода, така и на майката.

Кожни прояви, сред които най-често срещано живо, могат да се появят при различни ревматични заболявания. Освен това, некроза на кожата, кожни язви, промяна в цвета на бледност до зачервяване изисква изключване на системен васкулит, както и вторичен васкулит, свързан с инфекции. Pyoderma gangrenosum също често е кожна проява на системни ревматични заболявания, но има случаи на случаи.

Патологията на сърдечните клапи изисква изключване на инфекциозен ендокардит, хронична ревматична треска. Таблици 5 и 6 показват признаците, които се появяват при тези патологии. Както можете да видите, има редица подобни функции. Ревматичната треска (RL) и APS са две заболявания с подобна клинична картина. Задействащият фактор и при двете патологии е инфекцията. При RL е доказано инфекциозно средство - b-хемолитичен стрептокок от групата Streptococcus pyogenes. Молекулярната мимикрия между микроба и молекулите на сърдечната тъкан обяснява етиологията на заболяването рак на белия дроб, подобни механизми се провеждат при APS. Времето на развитие на заболяването след заразяване с PD и APS са различни. RL се индуцира през първите три седмици след заразяването, има ясна връзка с предишната стрептококова инфекция, докато при APS повечето случаи се развиват според механизма "удари и пусни", т.е. развитието на болестта се забавя във времето. Естеството на лезията на сърдечните клапи също е различно. При APS клапната стеноза е рядка и за разлика от ревматичната стеноза, при тези пациенти, по наши данни, коммусурална адхезия не се наблюдава, стесняване на отвора е причинено от големи тромбоендокардиални припокривания и деформация на листовките.

Таблица 5. Диференциална диагноза на лезии на сърдечните клапи при антифосфолипиден синдром, ревматична треска и инфекциозен ендокардит

ПризнациAPSРевматична трескаИнфекциозен ендокардит
Треска+/ -+/ -+
Левкоцитоза--+
CRB--+
Засяване на кръв--+
AFL+--
Ехо-КГДифузно сгъстяване или локализирана средна част на клапана или неговата основаОграничено сгъстяване на клапана с превъзходно участие, сгъстяване и сливане на акорда, калциране на клапанаОграничени наслагвания върху предсърдната повърхност или аортата или атриовентрикуларното с разкъсване на клапана
ПризнациУНГAPS
Деформация на сърдечните клапи++
ХистологияАсхоф-Талаевски грануломиФиброза (колаген IV)
лечениеПодмяна на клапанаПодмяна на клапана
Увреждане на ЦНС (хорея)++
Инфекция+
Streptococcus pyogenes
+
Streptococcus pyogenes и др..
Молекулярна мимикрия++
Инфилтрация на тъканите с лимфоцити+,
включително Т клетки реагиращи с М-протеин
+,
включително Т, реагирайки с b2 GP1
HLADR7 +, DR53, DRB1 * 04, DQA1 * 03DRB4 * 0103 (DR53), DM * 0102
Допълнителни депозити++
Експресия на адхезионни молекулиVCAM-Ia1-инте-
АнтителаМ-протеин и миозин, GlcNA, ламинин, b2 GP1b2 GP1 до кардиолипин и протромбин, анексин-V, М-протеин

Акушерската патология на APS също изисква лабораторно потвърждение и изключване на други причини за загуба на бременност. Това са както генетична тромбофилия, така и възпалителна патология на половите органи. AFL може да бъде открит при инфекциозни заболявания при ниски или средни положителни нива и за да се изключи връзка с инфекцията, са необходими повторни изследвания на AFL след 12 седмици.

В заключение трябва да се подчертае, че APS е предизвикана от антитела тромбоза, чиято диагноза, заедно с клиничните прояви, е задължителното наличие на серологични маркери. Акушерската патология при APS трябва да се разглежда като тромботично усложнение. Еднократно проучване на AFL не позволява проверка или изключване на APS.

лечение

Препоръки за лечение на пациенти с APS с тромбоза

1. Управлението на пациенти с артериална и / или венозна тромбоза и aFL, които не отговарят на критерия за значителна APS (серологични маркери при ниски нива), не се различава от управлението на AFL отрицателни пациенти със сходни тромботични резултати (ниво на доказателства 1C)
Коментари. Данните за систематичен преглед показват, че пациенти с венозна тромбоемболия и APL, дори и да не отговарят на лабораторните критерии за диагностициране на APS, лечението с антикоагуланти не се различава от лечението на пациенти с тромбоза, която не е свързана с APL [7,8]. Обикновено първо се предписват хепарини: нефракционирани (редовни) или нискомолекулни или пентазахариди, последвани от преминаване към прием на антагонисти на витамин К (AVK) (варфарин).

2. Препоръчва се на пациенти с определен APS и първа венозна тромбоза да предписват антагонисти на витамин К (AVK) с целева стойност на международното нормализирано съотношение (INR) в рамките на 2,0-3,0 (ниво на доказателства 1B)
Коментари. В две клинични проучвания [9,10] беше показано, че високоинтензивното ниво (INR> 3.0) на хипокоагулацията не надвишава стандартното ниво (INR 2.0-3.0) при предотвратяване на рецидивираща тромбоза и е свързано с по-чести хеморагични усложнения... В една от работата [11], сравнявайки два режима с висока интензивност и стандартен, беше показано, че високата интензивност на хипокоагулацията е свързана с висока честота на кървене, но и парадоксално с по-чести тромбоемболични усложнения, което очевидно е свързано с чести колебания на INR.

3. Пациентите с дефиниран APS и артериална тромбоза трябва да получават варфарин с целева INR> 3.0 или да се комбинират с ниска доза аспирин (INR 2.0-3.0). (Нивото на доказателства не е класифицирано поради липса на съгласие.) Някои участници в групата считат, че само антитромбоцитни агенти (аспирин или клопидогрел) или AVK с целева INR от 2,0-3,0 биха били еднакво оправдани в тези ситуации.)
Коментари. В ретроспективно проучване [12] беше отбелязано, че нито нискодозовите аспирин, нито антагонистите на витамин К с постигането на стандартна (умерена интензивност) хипокоагулация са ефективни за вторична тромбопрофилактика при пациенти с ТПП и артериална тромбоза. Друго проспективно двугодишно проучване [13] не открива разлика в отговора на аспирин или антикоагуланти при пациенти с положителни и отрицателни удари на APL. Това проучване обаче не може да бъде екстраполирано върху популацията на пациенти с инсулт и значителни APS; нива на APL са изследвани в началото на записването на изследването, което може да доведе до включване на пациенти с преходно положителен APL. Разликите в интензивността на хипокоагулацията са обсъждани през последните 10 години. При систематичен преглед [7] се стигна до заключението, че за надежден APS се наблюдава висок риск от рецидив при стандартна хипокоагулация, а рецидивът на тромбозата е по-рядък при INR> 3.0. Освен това смъртта поради кървене е била много по-рядка от смъртта поради тромбоза [7].

4. Оценката на риска от кървене на пациента трябва да се извърши преди прилагането на висока степен на хипокоагулация или комбинация от антикоагуланти и антитромбоцитни средства. (Нивото на доказателства не е класифицирано)

5. Пациенти без СЛЕ с един епизод на некардиоемболичен инсулт, нисък тромботичен APL профил и обратими тригери могат отделно да се считат за кандидати за антитромбоцитна терапия (доказателства не са степенувани)

6. Пациентите със значителна APS и тромбоза трябва да получават дългосрочна (през целия живот) антитромботична терапия (ниво на доказателства 1С)

7. При пациенти с един случай на венозна тромбоза с нискорисков APL профил и известни преходни утаяващи фактори, антикоагулантната терапия може да бъде ограничена в рамките на 3-6 месеца (нивото на доказателства не е степенувано)

8. Препоръчва се дългосрочна употреба на аспирин с ниска доза, но без SLE и без предишна тромбоза и високорисков профил на AFL, особено при наличие на други рискови фактори за тромбоза (ниво на доказателства: 2C)
Коментари. Първичната профилактика на тромбозата трябва да се извършва при пациенти със SLE с APL или с класически сърдечно-съдови рискови фактори, въпреки че ефективността на аспирина в тези случаи е спорна, главно при пациенти без SLE [14,15,16,17,18]

9. Препоръчва се първична тромбопрофилактика с хидроксихлорохин (НС) за пациенти със SLE с положителен VA или персистиращо позитивен aCL при умерени до високи нива (ниво на доказателство 1B; ниво на доказателство 2B за използване на GC се поддържа от някои участници) и ниска доза аспирин (ниво на доказателство 2B)
Коментари. GC, освен противовъзпалително действие, има и антитромботичен ефект, инхибира агрегацията на тромбоцитите и освобождаването на арахидонова киселина от активираните тромбоцити [18].

10. Тромбопрофилактика при високорискови ситуации на тромбоза, като хирургия, продължително обездвижване и пуерпериум, се препоръчва за всички носители на APL (ниво на доказателство 1С)

11. При всички пациенти с високорисков профил на APL сърдечно-съдовите фактори трябва да се проследяват независимо от наличието на предшестваща тромбоза, съпътстващи SLE или допълнителни прояви на APS (ниво на доказателства не са степенувани)
Коментари. Пациентите с APS често имат други допълнителни сърдечно-съдови рискови фактори като хипертония, тютюнопушене, хиперхолестеролемия и употреба на орални контрацептиви [19,20,22,23] В проучване на контрола на случаите [24], рискът от инсулт е удвоен при пушещи жени с VA, в сравнение с с непушачи; употребата на контрацептиви увеличава риска от инсулт със 7 пъти. В това проучване всички жени с миокарден инфаркт са били пушачи по време на неговото развитие..

Клинични указания за акушерска патология на APS

Акушерската патология е един от основните аспекти на APS и е критерийна характеристика на диагностичния критерий за APS [1,2,3,25]. Акушерската патология на APS включва майчина тромбоза, повтарящи се спонтанни аборти преди 10 гестационна седмица, късни неблагоприятни резултати от бременността (например: вътрематочна смърт на плода, прееклампсия, плацентарна недостатъчност, забавяне на растежа на плода, преждевременно раждане). Дори при оптимална терапия според съществуващите насоки, неблагоприятните резултати при жени с APS все още варират в диапазона от 20-30% от случаите [27,28].

1. Тромбопрофилактиката при асимптоматични aFL-положителни жени по време на бременност и следродовия период трябва да се провежда според рисково стратифициран подход. (ниво на доказателство не е оценено)

2. Хидроксихлорохинът се препоръчва за първична тромбопрофилактика при асимптоматични бременни жени, положителни за AFL, особено при наличие на заболявания на съединителната тъкан (ниво на доказателства, които не са степенувани) (ниво на доказателства не са оценени) [29].

3. В ситуации с висок риск от тромбоза (периоперативен период, продължително обездвижване) се препоръчват профилактични дози хепарин за асимптоматични aFL-позитивни жени [30]
Коментари. Необходимостта от тромбопрофилактика при жени с АПЛ при липса на анамнеза за тромботични усложнения остава спорна сред експертите. Прекратяването на тютюнопушенето и намаляването на индекса на телесната маса при високото му ниво е едно от важните условия за предотвратяване на тромбозата при тези жени [3]. Експертното мнение беше единодушно за високия риск от тромбоза в тази група при прием на орални контрацептиви. Някои експерти предлагат комбинация от употребата им с антикоагуланти, но протромботичният риск може да надвиши положителните аспекти на контрацепцията. Като се има предвид рискът от нежелани събития от антикоагуланти, повечето експерти не са съгласни с продължаването на варфарин в следродилния период при пациенти с AFL-положителна болест без клинични прояви. Експертите също са противоречиви относно приема на аспирин с ниски дози. Това се основава на заключенията от две рандомизирани проучвания, при които едната отбелязва успешното завършване на бременността в тази група жени на фона на ниски дози аспирин [31], а втората отбелязва нейната неефективност в тромбопрофилактиката [32]. Въпреки това повечето проучвания потвърждават, че профилактичните дози хепарин са показани за високорисков AFL профил..

4. Хепарините (нефракционирани или с ниско молекулно тегло) със или без аспирин с ниска доза се препоръчват за лечение на бременни жени с APS (ниво на доказателства 1в).
Одобрен от препоръката на EULAR за лечение на бременни жени със SLE и APS [33]. Ефикасността на хепарина при жени с APS е доказана и много внимание се обръща на това в литературата, всъщност в момента назначаването му се отбелязва за бременни жени, при които причината за загубата на предишния не е известна [34,35]. Систематичен преглед и метаанализ на Cochrane стигна до заключението, че употребата на нефракционен хепарин и аспирин намалява честотата на загуба на бременност до 54% ​​при жени с АПЛ и предишна акушерска патология [36]. Няма достатъчно информация за ползата от хепарините с ниско молекулно тегло спрямо нефракционния хепарин в комбинация с аспирин. Две малки проучвания показват сходството и на двата хепарина при бременни жени с APPL [37,38].

5. Вторичната профилактика на тромбозата при жени с APS в следродилния период е през целия живот, с назначаването на антагонисти на витамин К и поддържане на нивото на хипокоагулация от 2,0 до 3,0 при венозна тромбоза и над 3,0 при артериална тромбоза. (ниво на доказателства 1B)

6. Катастрофната микроангиопатия по време на бременност или в следродилния период обикновено включва ефективна антикоагулантна терапия и интравенозна глюкокортикоиди (GC) ± плазмафереза, последвана от едногрупова прясно замразена плазма и интравенозен имуноглобулин при хора, в зависимост от клиничната ситуация.

В следродилния период, при резистентни форми, има изолирани съобщения за ефективността на генно инженерната терапия (ритуксимаб, инхибитори на комплемента, анти-TNF инхибитори) [39,40,41].

Ръководства за клинична практика за катастрофичен антифосфолипиден синдром (CAFS).
CAFS се характеризира с участието на много органи в патологичния процес за кратък период от време. Хистологичната картина се проявява чрез наличието на оклузия на малки съдове, а лабораторните маркери в кръвта са антифосфолипидни антитела (aPL) [42,43]. От гледна точка на патофизиологията, CAFS е тромботична микроангиопатия, характеризираща се с дифузна тромботична микроваскулопатия [44]. Въпреки че честотата на CAFS е 1% от всички случаи на APS, те обикновено са животозастрашаващи състояния в 30-50% от случаите с фатален изход [44].

Предварителни класификационни диагностични критерии за CAFS с диагностичен алгоритъм са разработени през 2003 г. [43]. За подобряване на алгоритъма и по-точна диагностика на CAFS е разработен поетапен подход на алгоритъма CAFS [45]. Този алгоритъм включва предишна анамнеза за наличието на APS или персистираща положителност към APL, броя на участващите органи, времето на резултата, наличието на микротромбоза според данните от биопсията и други данни, които могат да обяснят причината за множествената тромбоза..

Информацията, основана на доказателства, е предоставена в четири ретроспективни проучвания, които анализират регистъра на CAFS [46,47,48,49]. Най-важните изводи за терапията на CAFS се свеждат до следните заключения:
1. Високо ниво на възстановяване се постига с комбинация от антикоагуланти (АА) с обмен на плазма НА плюс (плазмафереза ​​(PF) (77,8% срещу 55,4% при липса на такава комбинация p = 0,083), след антикоагулантна терапия плюс НА, плюс PF и / или IV имуноглобулин (69% срещу 54,4% при липса на такава комбинация, р = 0,089).
2. Изолираната употреба на НА е свързана с ниска степен на втвърдяване (18,2% срещу 58,1% от нелекувани епизоди на НА).
3. Използването на циклофосфамид (CP) подобри степента на преживяемост на пациентите с CAPS на фона на SLE [47].
4. Коефициентът на смъртност намалява от 53% при пациенти с CAFS преди 2000 г. до 33,3% при тези, които са претърпели CAFS от 2001 г. до февруари 2005 г. (p = 0,005, коефициент на коефициент (OR) 2,25; 95% поверителен интервал ( CI) 1,27-3,99) [46]. Основното обяснение за това намаляване на смъртността беше комбинираната употреба на AK + GC + PF и / или IV имуноглобулин.

Въз основа на горните заключения се препоръчва да се включат идентифицирането и лечението на всички свързани рискови фактори за тромбоза (предимно инфекции) в терапевтичната стратегия на CAFS, а комбинацията на АА с GC плюс IF и / или IV човешки имуноглобулин се препоръчва в терапията на CAFS. С развитието на CAFS на фона на SLE може да се препоръча венозно приложение на CP [47] при липса на противопоказания и особено при наличие на други клинични прояви на SLE..

Данните на Международния регистър CAFS не дават отговори на противоречивите и неизвестни аспекти на тази версия на AFS. Първата и може би най-важната неизвестност е защо малък брой пациенти с АПЛ развиват многоорганна недостатъчност, наречена CAFS. В допълнение, разпределението по възраст, пол, асоциация със SLE и aFL профил при пациенти с класически APS и CAPS е подобно [42]. От патофизиологична гледна точка CAFS е тромботично микроангиопатично състояние, характеризиращо се с дифузна тромботична микроваскулопатия. Подобни патологични находки могат да присъстват и при други състояния като тромботична тромбоцитопенична пурпура (TTP), хемолитичен уремичен синдром (HUS), злокачествена хипертония, HELLP синдром, следродилна бъбречна недостатъчност и прееклампсия. Тромботичната микроангиопатия, придружена от наличието на APL в кръвта, е описана при всички горепосочени състояния, което води до концепцията за „микроангиопатичен антифосфолипид-асоцииран синдром“ [50] и води до диагностични търсения. Източникът и патогенетичният потенциал на APL при тези условия остават неизвестни; предполага се, че APL може да причини смущения и увреждане на ендотелните клетки, което води до катастрофален резултат [51]. Друг важен момент трябва да бъде идентифицирането на APS при пациенти с висок риск от развитие на CAFS. Идентифицирането и лечението на утаяващи фактори, за да се предотврати развитието на катастрофални епизоди при пациенти с APL, е от съществено значение [52]. Прекъсването на приема на антикоагуланти или ниското международно нормализирано съотношение (INR) е един такъв фактор при 8% от пациентите с катастрофални епизоди [53], но лекарите, лекуващи пациенти с APS, трябва да бъдат особено внимателни в клинични ситуации, когато употребата на антикоагулант трябва да бъде прекратена, например по време на хирургични интервенции [54]. Дебатът по този въпрос продължава поради липсата на рандомизирани контролирани проучвания. Въпросите се отнасят до най-приемливия хепарин (фракциониран или нискомолекулен хепарин), оптималната INR стойност след CAFS, първоначалните дози НА и скоростта на тяхното понижаване, ефективния протокол за PF, видовете разтвори за обмен на плазма, както и дозата и продължителността на IV човешки имуноглобулин са обекти на бъдещи изследвания [ 55].

Експертната комисия в рамките на Международния конгрес по AFL препоръча [3] в CAFS:
· Използване на нефракциониран или нискомолекулен хепарин в терапевтични дози възможно най-скоро. След острата фаза, пациентите с CAFS трябва да продължат антикоагулантната терапия за цял живот, за да се предотврати повторение на тромбозата. Когато използвате VKA, нивото на хипокоагулация остава спорно: средно интензивно ниво (INR от 2,0 до 3,0) или високоинтензивно (над 3,0). Повечето експерти са склонни да препоръчват висока степен на хипокоагулация.

Ранна връзка с терапията с НА, но началната доза е променлива.
Коментари. Според всички експерти, животозастрашаващите състояния (като респираторен дистрес синдром, HUS) са индикация за венозна пулсова терапия с метилпреднизолон за 3-5 дни, докато състоянието се стабилизира, последвано от преминаване към перорален прием в размер на 1 mg на kg телесно тегло

При липса на отговор на горната терапия, прикрепете PF с заместване с едногрупова прясно замразена плазма или плюс iv човешки имуноглобулин (ниво на доказателство 2В)

При липса на отговор, връзката на експерименталната терапия, включително въвеждането на генетично инженерни лекарства (ритуксимаб (В-клетъчна терапия)), екулизумаб (екулизумаб - моноклонални антитела срещу протеина С5 на компонента на комплемента) (липса на доказателства)
Коментари. Няма данни за използването на антибиотици за предотвратяване на инфекция по време на имуносупресивна терапия с CAFS, при липса на очевидни признаци на инфекция (мнението на експертите е противоречиво). Показана е класификацията на пациентите с CAFS в подгрупи според провокиращи фактори или съпътстващи фактори. За стратификация на състоянието на пациента се препоръчва да се използва скалата APACHE II, като най-валидираната в реанимацията.

Клинични указания за некритериални прояви на APS
Някои прояви, като тромбоцитопения, livedo reticularis, лезии на сърдечните клапи, бъбречна нефропатия на фона на серологичните маркери на APS, могат да бъдат в началото на заболяването. Понастоящем наличието на който и да е от изброените признаци с повишени нива на APL при липса на друго заболяване се проверява като „пред-APS“ или вероятна APS [56]. Няма доказателствена база за лечението на такива пациенти, обаче, препоръчани експерти по AFL [3,26]:
· Тромбоцитопения (клинично значима). Глюкокортикоиди, ритуксимаб, IV човешки имуноглобулин за резистентна спленэктомия
· Патология на сърдечните клапи. Антикоагуланти (за предсърдно мъждене или други рискови фактори за тромбоза, като се вземе предвид рисковият профил на aFL)
· Нефропатия. Антикоагуланти и ангиотензин конвертиращи ензимни инхибитори
· Когнитивно увреждане. Няма данни за управление.

Насоки за клинична практика за огнеупорен APS
Въпреки провеждането на антикоагулантна терапия с варфарин с поддържане на средно интензивно ниво на хипокоагулация (2.0-3.0) и дори високо ниво (над 3.0), някои пациенти имат рецидивираща тромбоза [57]. В препоръките, формулирани от експертите на 13-ия Международен конгрес относно aPL [8], на такива пациенти се предлагат хепарини с ниско молекулно тегло като алтернатива на дългосрочната употреба на варфарин. В едно от проучванията е показано, че пациентите, които са получавали такава терапия дълго време, не са имали рецидив на тромбоза [58]. В същото време всички антикоагуланти, използвани от много години, имат редица странични ефекти и далеч не са „идеалните“ антикоагуланти. Предполага се, че новите антикоагуланти със селективна точка на приложение за фактори на съсирването ще бъдат по-ефективни и по-безопасни от хепарините и варфарина. Тези нови лекарства, одобрени понастоящем или в изпитвания за лечение и профилактика на венозна тромбоемболия, действат директно върху активния сайт на тромбина (директен тромбинов инхибитор) дабигатран етемзилат и директните инхибитори на фактор Xa: ривароксабан, апиксабан, ендоксабан и бетриксабан [59]... Експертите смятат за подходящо да се провеждат рандомизирани контролирани изпитвания за лечението на API с тези лекарства [57]. Включването на хидроксихлорохин и статини в лечението на подобни пациенти с APS се счита за оправдано [8].