Завършете курс за 3 дни. Пропедевтика на вътрешната медицина (Aurika Lukovkina, 2009)

Тромбофлебит

Представеният на вашето внимание пълен курс е предназначен да подготви студентите по медицина за изпити. Книгата включва лекции за пропедевтиката на вътрешните болести, написана е на достъпен език и ще бъде незаменим помощник за желаещите бързо да се подготвят за изпита и да го положат успешно.

Съдържание

  • Тема 1. Клинична и академична история на заболяването. Структура на историята на случаите
  • Тема 2. Диагностика и клинично мислене
  • Тема 3. Клинична диагноза
  • Тема 4. Основни методи за клинично изследване
  • Тема 5. Разпит и преглед на пациенти със заболявания на сърдечно-съдовата система (CVS)
  • Тема 6. Клинични методи за изследване на сърцето. Границите на относителната и абсолютна тъпота на сърцето. Размер на сърцето
  • Тема 7. Допълнителни сърдечни звуци
  • Тема 8. Инструментални методи за изследване на сърдечно-съдовата система (CVS)

Даденият уводен фрагмент от книгата Пълен курс за 3 дни. Пропедевтика на вътрешната медицина (Aurika Lukovkina, 2009), осигурена от нашия партньор по книгата - компанията Liters.

Тема 6. Клинични методи за изследване на сърцето. Границите на относителната и абсолютна тъпота на сърцето. Размер на сърцето

1. Промени в границите на сърцето с хипертрофия на дясната и лявата камера, с общо увеличение на сърцето, с хидроперикард. Диагностична стойност

Относителната тъпота на сърцето е област на сърцето, която излиза върху предната гръдна стена, частично покрита от белите дробове. При определяне на границите на относителната тъпота на сърцето се определя тъп ударни звуци.

Дясната граница на относителната тъпота на сърцето се формира от дясното предсърдие и се определя на 1 см навън от десния ръб на гръдната кост. Лявата граница на относителна тъпота се формира от предсърдието на лявото предсърдие и частично от лявата камера. Определя се на 2 см медиално от лявата средноклавикуларна линия, обикновено във V междуреберно пространство. Горната граница обикновено е разположена на III ребро. Диаметърът на относителната тъпота на сърцето е 11-12 cm.

Абсолютната тъпота на сърцето е област на сърцето, която е плътно прилежаща към гръдната стена и не е покрита от белодробна тъкан, следователно, абсолютно тъп звук се определя ударно. За да се определи абсолютната тъпота на сърцето, се използва методът на тиха перкусия. Границите на абсолютната тъпота на сърцето се определят въз основа на границите на относителната тъпота. Те продължават да ударни съгласно същите референтни точки, докато не се появи тъп звук. Рамката се определя от ръба на пръста, обърнат към по-ясния звук. За удобство границата може да бъде маркирана с лесно измиващо се мастило. Дясната граница съответства на левия ръб на гръдната кост. Лявата граница е разположена на 2 см навътре от границата на относителната тъпота на сърцето, тоест на 4 см от лявата средно-ключична линия. Горната граница на абсолютната тъпота на сърцето е разположена на IV ребро.

Промяна в границите на сърцето се случва с хипертрофия на дясната и лявата камера, с общо увеличение на сърцето, с хидроперикард.

При хипертрофия на лявата камера, лявата граница на сърцето се измества странично, тоест няколко сантиметра вляво от лявата средноклавикуларна линия и надолу (с хронична исхемична болест на сърцето, хронична хипертония, някои сърдечни дефекти).

Хипертрофията на дясната камера се придружава от изместване на дясната граница на сърцето странично, т.е. вдясно, а когато се измести лявата камера, лявата граница на сърцето се измества.

Общото разширяване на сърцето (свързано е с хипертрофия и дилатация на сърдечните кухини) е придружено от изместване на горната граница нагоре, лявата - странично и надолу, дясната - латерално.

С хидроперикард - натрупване на течност в перикардната кухина (понякога значително количество) - има увеличение на границите на абсолютната тъпота на сърцето.

Диаметърът на сърдечната тъпота е 12-13 см. Ширината на съдовия сноп е 5-6 cm.

2. Палпация на сърдечната област. Проучване на апикалния импулс, механизма на неговото образуване, неговите свойства в здравето и болестите

След перкусия е необходимо да се извърши палпация на апикалния импулс - той съответства на лявата граница на относителната тъпота на сърцето. Обикновено апикалният импулс е разположен на нивото на V междуреберното пространство, на 1–2 cm медиално от лявата средно-ключична линия. С хипертрофия и дилатация на лявата камера, която формира апикалния импулс, локализацията и основните му качества се променят. Тези качества включват ширина, височина, здравина и устойчивост. Обикновено сърдечният ритъм не се усеща. С хипертрофия на дясната камера се палпира отляво на гръдната кост. Треперенето на гърдите при палпация - „котешка мъркане“ - е характерно за сърдечните дефекти. Това са диастолни тремори над върха с митрална стеноза и систолни тремори над аортата с аортна стеноза. Аортна пулсация, епигастрална пулсация, чернодробна пулсация не трябва да се откриват нормално.

3. Аускултация на сърцето. Сърцето звучи. Механизмът на образуване на сърдечни звуци (I, II, III, IV). Фактори, които определят силата на сърдечните звуци

Той е много важен метод за диагностициране на сърдечни заболявания. Познаването на аускултативната картина е особено важно за идентифициране на вродени и придобити сърдечни дефекти..

По време на контракциите на сърцето се появяват звукови ефекти, които се чуват при аускултация и се наричат ​​сърдечни звуци. Появата им се свързва с колебания в стените на кръвоносните съдове, сърдечните клапи, движението на кръвния поток по време на сърдечните контракции, колебанията в стените на миокарда. Обикновено се чуват I и II сърдечни звуци.

I сърдечен звук (систоличен) се състои от няколко компонента. Въз основа на това тонът се нарича клапно-мускулно-съдов. Четвъртият компонент на тона е предсърдно. Атриалният компонент се свързва с вибрации на стените на предсърдията по време на тяхната систола, когато кръвта се изтласква в вентрикулите. Този компонент е първият компонент на първия тон, той се слива със следните компоненти. Компонентът на тоновия клапан е свързан със звуковите ефекти, които се появяват по време на движението на атриовентрикуларните клапани в камерна систола. По време на систола налягането във вентрикулите се повишава и атриовентрикуларните клапани се затварят. Мускулният компонент е свързан със звукови ефекти в резултат на трептене на стените на вентрикулите по време на тяхното свиване. Вентрикуларната систола е насочена към изтласкване на обема на кръвта, който се съдържа в тях, в аортата (лява камера) и белодробния ствол (дясна камера). Движението на кръв под високо налягане предизвиква трептене на стените на големите съдове (аорта и белодробен ствол) и е придружено от звукови ефекти, които също съставят първия тон.

II тон - двукомпонентен. Състои се от клапан и съдов компонент. Този тон се чува по време на диастола (диастолна). По време на диастола на вентрикулите клапите на аортата и белодробния ствол се сриват и когато тези клапи вибрират, се появяват звукови ефекти. Движението на кръв в съдовете се придружава и от звуков компонент на II тон.

III тон не е задължителен и се чува при млади хора, както и при тези с недостатъчно хранене. Възниква в резултат на вибрации на стените на вентрикулите в диастолата им по време на пълненето им с кръв.

IV тон възниква непосредствено преди първия тон. Причината за появата му са вибрации на стените на вентрикулите в периода на тяхното запълване по време на диастола..

Силата на сърдечните звуци се определя от близостта на местоположението на сърдечните клапи спрямо предната гръдна стена (следователно отслабването на сърдечните звуци може да бъде свързано с увеличаване на дебелината на предната гръдна стена поради подкожна мастна тъкан). В допълнение, отслабването на сърдечните звуци може да бъде свързано с други причини, които причиняват нарушение на провеждането на звукови вибрации към гръдната стена. Това е увеличаване на проветривостта на белите дробове с емфизем, интензивно развитие на мускулите на предната гръдна стена, пневмоторакс, хемоторакс, хидроторакс. Младите тънки хора с анемия увеличават звученето на тоновете. Това е възможно и поради феномена на резонанса, когато се появи кухина на белия дроб..

4. Патологични промени в сърдечните звуци. Механизъм. Диагностична стойност

Звучността на тоновете се засилва при наличието на заоблена форма на кухина в гръдната кухина, която резонира със звукови ефекти, например кухини при белодробна туберкулоза. Отслабването на тоновете може да се случи при наличие на течност, въздух в плевралната кухина, с удебеляване на предната гръдна стена. Сърдечните причини за отслабени сърдечни звуци включват миокардит и миокардна дистрофия. Укрепването на тоновете се наблюдава при хипертиреоидизъм, вълнение и пиене на много кафе. Отслабването на I тона на върха показва недостатъчност на митралната и аортната клапа. Това се дължи на отсъствието на компонента на тоновия клапан по време на органично разрушаване на клапаните. Стесняването на аортния отвор също може да бъде причина за отслабването на този тонус..

Укрепването на I тона се наблюдава с митрална стеноза (на върха), със стеноза на десния атриовентрикуларен отвор (в основата на кифоидния процес на гръдната кост). Укрепването на I тона става при тахикардия.

Отслабване на II тона над аортата се наблюдава при аортна недостатъчност, тъй като клапанният компонент на II тона отпада, при понижаване на кръвното налягане, при понижаване на налягането в белодробната циркулация.

Акцент II тон над аортата възниква при хипертония, физическа активност.

Акцент II тон над белодробния ствол - индикатор за митрална стеноза, митрална регургитация, белодробна болест, придружена от белодробна хипертония.

5. Сърдечни звуци (характерни за I, II звуци, места на тяхното слушане). Правила за аускултация. Проекцията на сърдечните клапи върху гръдната стена. Точки за слушане на сърдечен клапан

Тоновете се чуват според проекцията на клапаните, участващи в тяхното формиране. И така, митралната (лява атриовентрикуларна) клапа се чува в областта на сърцето, в съответствие с апикалния импулс, обикновено в областта на V междуреберното пространство по протежение на лявата средноклавикуларна област. Трикуспидният (десен атриовентрикуларен) клапан се чува в точката, където дясната камера прилепва към предната гръдна стена, за предпочитане при кифоидния процес на гръдната кост.

Листовият клапан на белодробната артерия се чува според проекцията му върху областта на предната гръдна стена - във II интеркостално пространство отляво на гръдната кост. Аортната клапа се чува и във II интеркостално пространство вдясно от гръдната кост. Аортният клапан може да се чуе в точката Botkin-Erb в точката на закрепване на III-IV ребрата отляво спрямо гръдната кост.

Места на проекция на сърдечните клапи на предната гръдна стена

Митралната клапа се проектира в точката на закрепване на III ребро отляво на гръдната кост, трикуспидната клапа се проектира в средата на линията, която тече вляво от закрепването на хрущяла на III ребро към гръдната кост вдясно към хрущяла на V ребро. Аортният клапан се проектира в средата на разстоянието по линия, начертана по протежение на закрепването на хрущяла на третите ребра отляво и отдясно на гръдната кост. Белодробният клапан се чува на мястото на своята проекция, а именно вляво от гръдната кост във II интеркостално пространство.

Редът на аускултация е ясно определен в съответствие с принципа за първоначално слушане на тези клапи, които най-често са засегнати от патологичния процес. Първо се изслушва митралната клапа в V междуреберното пространство по протежение на лявата средноклавикуларна линия, след това аортната клапа вдясно от гръдната кост във II междуреберно пространство, белодробният клапан вляво от гръдната кост във II межреберно пространство и трикуспидалната клапа в хифоидния процес на гръдната кост. Последните произвеждат аускултация на аортната клапа в точката на Botkin-Erb на нивото на закрепване на III-IV ребрата. Така по време на аускултация се провежда "цифра осма", когато фонендоскопът се движи.

Места за слушане на сърдечни звуци

I тонът се чува в областта на върха на сърцето и в областта на кифоидния процес на гръдната кост, тъй като клапите, пряко участващи в неговото образуване, се проектират там. Освен това слушането на този тон съвпада с апикалния импулс. Той е нисък и дълъг. II тонът се чува във второто междуреберно пространство вдясно и вляво от гръдната кост, тъй като клапите на аортата и белодробния ствол се проектират там, образувайки клапанния компонент на II тона. II тона е по-висок и малко по-дълъг в сравнение с I тона. За по-добро слушане на тоновете на пациента, можете да помолите да клякате. Можете да слушате тонове, когато пациентът стои или лежи (например в легнало положение от лявата страна най-добре се чува митралната клапа). Задържането на дъха помага да се направи разлика между дишане и сърдечни шумове, което също улеснява диагнозата.

Аускултацията на сърцето е желателно да се извърши със специализиран сърдечен високочувствителен фонендоскоп.

Съдържание

  • Тема 1. Клинична и академична история на заболяването. Структура на историята на случаите
  • Тема 2. Диагностика и клинично мислене
  • Тема 3. Клинична диагноза
  • Тема 4. Основни методи за клинично изследване
  • Тема 5. Разпит и преглед на пациенти със заболявания на сърдечно-съдовата система (CVS)
  • Тема 6. Клинични методи за изследване на сърцето. Границите на относителната и абсолютна тъпота на сърцето. Размер на сърцето
  • Тема 7. Допълнителни сърдечни звуци
  • Тема 8. Инструментални методи за изследване на сърдечно-съдовата система (CVS)

Даденият уводен фрагмент от книгата Пълен курс за 3 дни. Пропедевтика на вътрешната медицина (Aurika Lukovkina, 2009), осигурена от нашия партньор по книгата - компанията Liters.

Определяне на границите на абсолютната тъпота на сърцето

Използва се тиха перкусия.

Горната граница се изследва по същата линия като горната граница на относителната тъпота на сърцето. Препоръчва се да се използва най-тихата (прагова) перкусия. Перкусия, докато не се получи тъп звук, се прави маркировка по външния ръб на пръста на безлитра. Обикновено горната граница на абсолютната тъпота на сърцето протича по долния ръб на IV реброто.

Дясната граница на абсолютната тъпота на сърцето се определя по същата линия, по която е изследвана дясната граница на относителната тъпота на сърцето. Плесиметърът на пръста се поставя вертикално в IV интеркостално пространство и перкусира, докато белодробният звук изчезне. Маркировката е направена по външния ръб на пръста на псолиметъра. Нормално - левият ръб на гръдната кост.

Измерване на размера на сърцето

Според М. Г. Курлов: надлъжната ос на сърцето е разстоянието от десния атриовазален ъгъл (долния ръб на III ребро в точката на закрепване към десния ръб на гръдната кост) до лявата граница на относителната тъпота на сърцето. Нормата се определя по формулата: височина (см), разделена на 10 и минус 3. Например, с височина 180 см, дължината на сърцето трябва да бъде 15 см.

Напречното сечение на сърцето е сумата от две разстояния: от дясната и лявата граница на относителната тъпота на сърцето до средната линия на тялото. Нормата се изчислява по формулата: височината на пациента се разделя на 10 и 4 см се изважда.

Измерване на ширината на съдовия сноп

Използва се тиха перкусия. Съдовият сноп се намира зад гръдната кост, образуван от горната кава на вената, аортата и белодробната артерия. Ширината на съдовия сноп е малко по-голяма от ширината на гръдната кост. Плесиметърът на пръста е инсталиран първо отдясно, след това отляво по средната ключична линия във II междуреберно пространство и перкусиран към гръдната кост, докато не се появи тъп звук. Измерете разстоянието между намерените точки, обикновено - 5-6 см. Възможни са колебания от 4-4,5 до 6,5-7 см, в зависимост от пола, конституцията и височината на пациента. Увеличение на ширината на съдовия сноп може да бъде с аневризма на аортата, нейната възходяща част и арка, с тумори на предния медиастинум, медиастенит, уплътняване на белите дробове в изследваната област, увеличени лимфни възли.

Аускултация на сърцето

Целта на изследването е да се изследват сърдечните звуци и шумоленето.

Аускултацията на сърдечните звуци се осъществява с това, че пациентът лежи по гръб, стои, стои с наклон напред, седи с наклон напред, лежи от лявата страна. За да предотвратите аускултацията да пречи на дишащите звуци, трябва да помолите пациента да поеме дълбоко въздух и издишайте и задръжте дъха за 3-4 секунди. Стаята трябва да е тиха, мембраната на фонендоскопа трябва да бъде плътно притисната към гърдите, части от фонендоскопа не трябва да докосват дрехите или тялото. Ако сърдечните звуци не са звучни, тогава аускултацията се повтаря след физическо натоварване - 10 клека са достатъчни (ако физическото състояние на пациента позволява).

Характеристика на сърдечния тон

I сърдечен тон:

1) се оценява на върха, винаги съвпада с апикалния импулс, пулсова вълна, чува се след дълга пауза.

2) I тон е по-силен от II тон (в горната част).

3) I тон е по-дълъг от II тон (във всеки момент).

4) I тонът е по-нисък от клавиш от II тон (във всяка точка).

При патологията силата на сърдечните звуци, продължителността на паузите между тоновете, се променят, следователно решаващият критерий за определяне на сърдечния звук I е съвпадението му с апикалния импулс или пулс върху каротидната артерия.

Формулировката на заключението е нормална: на върха на сърцето I тонът е по-силен, по-дълъг и по-нисък по височина на тона от II тон.

II сърдечен звук:

1) се оценява на базата на сърцето, не съвпада с апикалния импулс, пулсова вълна, чува се след кратка пауза.

2) II тон по-силен от I тон (въз основа на сърцето).

3) II тон е по-къс от I тон (във всеки момент).

4) II тон е по-висок от клавиш от I тон (във всеки момент).

Освен това се прави сравнение на силата и височината на II тона в аортата и белодробната артерия. При деца под 16 години II тона на белодробната артерия е по-силен, отколкото на аортата. След 18 години силата на звука от II тон в аортата и белодробната артерия се изравнява. В средна и стара възраст II тона е малко по-силен и по-висок в аортата (виж фиг. 10).

При формулирането на заключението се описват свойствата на II тона: въз основа на сърцето, II тонът е по-силен от I тона, по-къс и по-висок по тона, което съответства на нормата.

Физиологична промяна и в двата сърдечни звука. За физиологично укрепване или отслабване на сърдечните тонове обикновено се говори в случаите, когато силата на тоновете се променя равномерно, т.е. съотношението на I и II тонове за всички свойства остава нормално. В такива случаи заключението се формулира като: "равномерно затихване на сърдечните звуци" или "равномерно усилване".

Фиг. 10. Слухови точки на сърдечните клапи

Точки за аускултация на сърцето

точкиСайт за аускултация
1 точкаМитрална клапа (областта на върха на сърцето, в проекцията на апикалния импулс)
2 точкиТрикуспидна клапа (основа на гръдната кост, вдясно, на нивото на V-VI костален хрущял)
3 точкаАортна клапа, II интеркостално пространство вдясно
4 точкаБелодробен клапан, II междуреберно пространство отляво
5 точкаТочка на Боткин, III-IV реберен хрущял в левия ръб на гръдната кост (аортна клапа)

Тази последователност при слушане на сърдечни клапи е свързана с честотата на увреждане на клапаните. Най-често се засяга митралната клапа, следва аортната клапа, следва белодробната клапа и трикуспидната клапа. В допълнение към стандартните точки, при диагностициране на вродени сърдечни дефекти се използват допълнителни точки: по левия ръб на гръдната кост в II, III и IV междуреберни пространства (точката в II междуребрие вляво в този случай съвпада с точката на слушане на белодробния клапан).

Сърдечните шумове са звуци, които се чуват вместо сърдечни звуци, съпътстват звуци или възникват извън връзка със сърдечните звуци. Шумът се образува в сърцето и кръвоносните съдове по време на прехода на ламинарен приток на кръв към турбулентен. Това се наблюдава при различни патологии на сърдечно-съдовата система: стесняване на изходящия тракт (шум при изхвърляне), промяна в скоростта или посоката на кръвния поток (шумове от регургитация).

Във връзка с фазите на сърдечната дейност шумовете се делят на систолични, диастолни и систолно-диастолни. По произход шумовете обикновено се разделят на вътрекардиални (например диастоличен шум на върха на сърцето с митрална стеноза) и екстракардиални (например перикардно триене на мърморене).

Шумът може да бъде функционален (възниква без увреждане на сърдечните клапи - например с анемия, тиреотоксикоза) и органичен (с увреждане на сърдечните клапи). При изучаване на сърдечен шум е необходимо да се оцени: състоянието на сърдечните звуци, съотношението на мърморенето към фазите на сърдечния цикъл, мястото на най-доброто слушане, площта на проводимост, тембъра и интензивността на шумоленето, формата, продължителността, промените в характера на мърморенето при промяна на положението на тялото и по време на различни тестове.

За правилното съотношение на шума с фазите на сърдечния цикъл е необходимо да се палпира пулсът върху каротидната артерия. Систолните мърмори съвпадат с пулса върху каротидната артерия.

При сърдечни дефекти епицентърът на мърморенето съвпада с аускултационната точка на засегнатия клапан. Температурата на шума също играе роля. И така, най-често се чува грубо, триене или остъргване на систолно мърморене със стеноза на аортната клапа. Силен, издухващ звук, подобен на "х" звука, се появява, когато аортната клапа е недостатъчна. Систоличен шум в случай на недостатъчност на митралната клапа, напомнящ звуците "w" или "s", трябва да се извърши в аксиларната област. Бучещ диастоличен шум, напомнящ звука „p“, е характерен за митралната стеноза.

По форма шумовете намаляват, увеличават се, ромбовидни, седловидни, вретеновидни, с форма на лента, но в момента тази характеристика на шума има по-историческо значение..

Трябва да се подчертае необходимостта от аускултация както със свободно дишане, така и със закъсненията му при вдишване и издишване, както и от слушане на сърцето в различни позиции на тялото на пациента (легнал, изправен, от лявата страна).

- Затихване на двата тона:

а) екстракардиални причини: удебеляване на гръдния кош, емфизем, левостранен хидроторакс, тумор в предния медиастинум;

б) сърдечни причини: намалена контрактилност на миокарда при миокардит, кардиосклероза, миокарден инфаркт; при наличие на течност в перикардната кухина.

- Наберете и двата тона:

а) екстракардиални причини: тънък гръден кош, тумор в задния медиастинум, ателектаза на долния лоб на левия бял дроб, голяма кухина в левия бял дроб;

б) сърдечни причини: възбуждане на симпатиковата нервна система, с физическо и психическо пренапрежение, тиреотоксикоза.

- Изолирана промяна на тона:

1. Отслабване на първия тон: митрална регургитация, трикуспидна регургитация.

2. Укрепване на първия тон: митрална стеноза, трикуспидна стеноза, пълен атриовентрикуларен блок.

3. Акцентът на втория тон върху аортата: с повишаване на кръвното налягане в аортата с хипертония, бъбречни заболявания и ендокринни заболявания, с атеросклероза на аортата.

4. Акцентът на втория тон върху белодробната артерия: при хронична белодробна болест на сърцето, митрална болест на сърцето.

5. Отслабване на втория тон на аортата: с недостатъчност на аортните клапи и аортна стеноза.

6. Отслабване на втория тон върху белодробната артерия: с недостатъчност на клапаните на белодробната артерия и с стеноза на белодробната артерия.

- Тричленни ритми:

1. Бифуркация на първия тон с пълна блокада на левия клон на сноп.

2. Бифуркация на втория тон с митрална стеноза, с аортна стеноза.

3. "Щракнете" отваряне на митралната клапа - допълнителен тон в диастола с митрална стеноза.

4. "Ритъм на пъдпъдъци" - ритъм от три части, включващ пляскане на първия тон, щракване на отвора на митралната клапа, акцент на втория тон върху белодробната артерия при митрална стеноза.

5. Ритъм на махалото - с увеличаване на броя на сърдечните пулси.

Пулсово изследване

Изследването на пулс обикновено се извършва на лъчевите артерии, други артерии - темпорални, каротидни, брахиални, бедрените, поплитеалните, задните тибиални и дорзални артерии на стъпалата - също трябва да се палпира, за да се открие отслабена пулсация, което се наблюдава с намаляване на лумена на съда.

За да се изследва пулсът, възглавничките на II - IV пръсти на двете ръце се поставят върху радиалните артерии отдясно и отляво (на разстояние една фаланга от ставата на китката). Изследването на пулса се извършва в положението на пациента, който лежи, седи и стои, но и двете ръце на пациента трябва да са приблизително на нивото на сърцето. Определят се следните свойства на пулса: запълване, ритъм, честота, напрежение, форма. Тогава се определят свойствата на съдовата стена, която обикновено е еластична и не се осезае. За да се определи еластичността на IV пръст, съдът се притиска, докато пулсацията не спре напълно, а третият пръст палпира стената на лъчевата артерия (виж фиг. 11).

Фиг. 11. Палпиране на пулса

Папиларните модели на пръстите са маркер на атлетичната способност: дерматоглифните признаци се формират на 3-5 месеца от бременността, не се променят през живота.

Механично задържане на земни маси: Механичното задържане на земни маси на склона се осигурява от подпорни конструкции от различни конструкции.

Общи условия за избор на дренажна система: Дренажната система се избира в зависимост от естеството на защитената.

Напречни профили на насипи и брегове: В градските райони банковата защита е проектирана, като се вземат предвид техническите и икономическите изисквания, но се привързва към естетическите.

границите на абсолютната и относителната тъпота на сърцето са нормални

Границите на абсолютната и относителната тъпота на сърцето са нормални

Изпит за ръководител. На лицето може да се отбележи промяна в цвета на кожата: появява се циа

txt fb2 ePub html

телефонът ще получи връзка към файла с избрания формат

Листовете за мами по телефона са незаменимо нещо при полагане на изпити, подготовка за тестове и т.н. Благодарение на нашата услуга, вие получавате възможност да изтеглите макетни листове за пропедевтика на телефона си. Всички мамят листове са представени в популярни формати fb2, txt, ePub, html, а има и java версия на мамят листи под формата на удобно приложение за мобилен телефон, което може да бъде изтеглено срещу номинална такса. Достатъчно е да изтеглите яслите на пропедевтиката - и няма да се страхувате от нито един изпит!

Ако имате нужда от индивидуален избор или работа по поръчка - използвайте този формуляр.

Той е много важен метод за диагностициране на сърдечни заболявания. Познаване на аускултативното към

Относителната тъпота на сърцето е област на сърцето, която излиза върху предната гръдна стена, частично покрита от белите дробове. При определяне на границите на относителната тъпота на сърцето се определя тъп ударни звуци.

Дясната граница на относителната тъпота на сърцето се формира от дясното предсърдие и се определя на 1 см навън от десния ръб на гръдната кост. Лявата граница на относителна тъпота се формира от предсърдието на лявото предсърдие и частично от лявата камера. Определя се на 2 см медиално от лявата средноклавикуларна линия, обикновено във V междуреберно пространство. Горната граница обикновено е разположена на III ребро. Диаметърът на относителната тъпота на сърцето е 11-12 cm.

Абсолютната тъпота на сърцето е област на сърцето, която е плътно прилежаща към гръдната стена и не е покрита от белодробна тъкан, следователно, абсолютно тъп звук се определя ударно. За да се определи абсолютната тъпота на сърцето, се използва методът на тиха перкусия. Границите на абсолютната тъпота на сърцето се определят въз основа на границите на относителната тъпота. Те продължават да ударни съгласно същите референтни точки, докато не се появи тъп звук. Дясната граница съответства на левия ръб на гръдната кост. Лявата граница е разположена на 2 см навътре от границата на относителната тъпота на сърцето, тоест на 4 см от лявата средно-ключична линия. Горната граница на абсолютната тъпота на сърцето е разположена на IV ребро.

При хипертрофия на лявата камера, лявата граница на сърцето е изместена странично, тоест няколко сантиметра вляво от лявата средна ключична линия и надолу.

Хипертрофията на дясната камера е придружена от странично изместване на дясната граница на сърцето, т.е..

вдясно и когато се измести лявата камера, лявата граница на сърцето се измества. Общото уголемяване на сърцето (свързано е с хипертрофия и дилатация на сърдечните кухини) е придружено от изместване на горната граница нагоре, лявата - странично и надолу, а дясната странично. С хидроперикарда - натрупването на течност в перикардната кухина - има увеличение на границите на абсолютната тъпота на сърцето.

Диаметърът на сърдечната тъпота е 12-13 см. Ширината на съдовия сноп е 5-6 cm.

След перкусия е необходимо да се извърши палпация на апикалния импулс - той съответства на лявата граница на относителната тъпота на сърцето. Обикновено апикалният импулс е разположен на нивото на V междуреберното пространство, на 1–2 cm медиално от лявата средно-ключична линия. С хипертрофия и дилатация на лявата камера, която формира апикалния импулс, локализацията и основните му качества се променят. Тези качества включват ширина, височина, здравина и устойчивост. Обикновено сърдечният ритъм не се усеща. С хипертрофия на дясната камера се палпира отляво на гръдната кост. Треперенето на гърдите при палпация - „котешка мъркане“ - е характерно за сърдечните дефекти. Това е диастоличен тремор над върха при митрална стеноза и систоличен тремор над аортата при аортна стеноза.

  • Пропедевтика - Промяна на границите на сърцето
    Промяна на границите на сърцето. Относителна тъпота на сърцето - област на сърцето, която стърчи върху предната гръдна стена, частично покрита от белите дробове.
  • Кардиология - Промяна на границите на сърцето
    Промяна на границите на сърцето. Относителна тъпота на сърцето - област на сърцето, която стърчи върху предната гръдна стена, частично покрита от белите дробове.
  • Пропедевтика - аускултация на сърцето. Сърдечни тонове
    Промяна на границите на сърцето. Относителна тъпота на сърцето - областта на сърцето, проектирана върху предната гръдна стена, често.
  • Пропедевтика - изследване на пациент със сърдечно заболяване
    Промяна на границите на сърцето. Относителна тъпота на сърцето - областта на сърцето, проектирана върху предната гръдна стена, често. Преглед на пациент със сърдечно заболяване.
  • Кардиология - Преглед на пациент със сърдечно заболяване
    Промяна на границите на сърцето. Относителна тъпота на сърцето - областта на сърцето, проектирана върху предната гръдна стена, често. Преглед на пациент със сърдечно заболяване.
  • Кардиология - сърдечна аускултация. Сърдечни тонове
    Промяна на границите на сърцето. Относителна тъпота на сърцето - областта на сърцето, проектирана върху предната гръдна стена, често.
  • Пропедевтика Cheat Sheets
    Промяна на границите на сърцето. Относителна тъпота на сърцето - областта на сърцето, проектирана върху предната гръдна стена, частично n. Повече ".
  • Пропедевтика Cheat Sheets
    Промяна на границите на сърцето. Относителна тъпота на сърцето - областта на сърцето, проектирана върху предната гръдна стена, частично n. Повече ".
  • Пропедевтика -. недостатъчност на дясното сърце
    Перкусията се определя от увеличаване на размера на черния дроб, относителна сърдечна тъпота поради странично изместване на дясната граница на сърцето.
  • Пропедевтика - Семиотика на лезии на сърдечно-съдовата система
    Границите на сърцето са разширени вляво.
    При сърдечни лезии могат да се открият следните промени в ритъма на ЕКГ: синусова тахия и брадикардия, атриовентрикуларен ритъм.

намерени подобни страници: 10

18. Перкусия на сърцето Границите на абсолютна и относителна тъпота на сърцето са нормални.

дясната граница на сърцето се образува от дясната камера, горната е предсърдието на лявото предсърдие и конуса на белодробната артерия, лявата лява камера.Дясният контур на сърцето се формира от дясното предсърдие, което е разположено по-дълбоко и странично спрямо дясната камера, поради което не се определя перкусия. Това е безвъздушен орган, част от сърцето, която не е покрита от белите дробове, издава тъп звук, образува зона на абсолютна тъпота на сърцето. Относителната сърдечна тъпота съответства на истинските размери на сърцето и неговата проекция върху предната гръдна стена. В тази зона се чува тъп звук. Перкусията се извършва в хоризонтално и вертикално положение Първо се определя дясната граница на относителната сърдечна тъпота.Първо се открива горната граница на чернодробната тъпота.Песиметърът на пръста е поставен хоризонтално и перкусиран отгоре надолу по междуреберното пространство по дясната средно-ключична линия Преходът на ударния звук от ясен към тъп съответства на желаната граница (обикновено на 6-то ребро След това пръстенометърът се прехвърля с едно интеркостално пространство по-високо (обикновено 4 интеркостално пространство), поставя се успоредно на определената дясна граница на сърцето (вертикално) и перкусията продължава в медиалната посока. Прилага се средната ударна сила. Дясната граница обикновено е по дясния ръб на гръдната кост. Придвижване на медиатора на псилиметъра до границата на относителната тъпота, използвайки най-тихата перкусия, те намират дясната граница на абсолютната тъпота.Това съответства на появата на тъп перкусионен звук, обикновено по левия ръб на гръдната кост.Горната граница се определя вертикално между лявата стернална и перистернална линии.Плесиметърът е разположен успоредно на желаната граница (хоризонтално) и се движи, започвайки от подклавията области, последователно по протежение на ребрата и междуреберните пространства. Появата на тъпотата на перкусионния звук съответства на горната граница на относителната тъпота (на 3-то ребро), отдолу, с най-тихата перкусия, се появява тъп звук - горната граница на абсолютната тъпота (обикновено 4 ребра). Граници на относителна и абсолютна тъпота вляво, те обикновено съвпадат, са на ръба на апикалния импулс (в 5-то междуреберно пространство, 1-1,5 см медиално от лявата средноклавикуларна линия). Съдовият сноп, образуван от аортата и белодробната артерия, обикновено не надхвърля гръдната кост. Границите й се определят в 2-ро интеркостално пространство вдясно и вляво от средно-ключичната линия към гръдната кост до появата на тъпа ударни звуци.

19.Промяна на границите на абсолютна и относителна тъпота на сърцето в условия на патология.

Нормално. Относителна тъпота: дясна граница - 4 междуреберни разстояния на 1 см навън от десния ръб на гръдната кост, ляво - 1 см навътре от лявата средно-ключична линия, горен долен ръб на 3 ребра или 3 междуреберни пространства. Абсолютна тъпота: дясна граница - по левия ръб гръдната кост на нивото на 4 интеркостално пространство, лявата е на 1-2 см навътре от границата на относителната тъпота, горната е 4 междуребреното пространство. Съдовият сноп не се простира отвъд краищата на гръдната кост. Патология. Границата на относителната сърдечна тъпота се измества поради промяна в положението на сърцето в гърдите, т.е. с увеличение (дилатация) на която и да е камера (с хипертрофия на лявото предсърдие, относителната тъпота се измества към горния ръб на 3-то ребро или във второто междуреберно пространство). Стойностите на относителната и абсолютната тъпота се променят по същия начин.Но с изливния перикардит, белодробната фиброза, само зоната на абсолютната тъпота се увеличава. тежък емфизем, сърцето е почти напълно покрито от белите дробове, зоната на абсолютната тъпота намалява или изчезва.Заместване на границите на съдовия сноп навън - с разширяване или удължаване на аортата Вие.

В момента топографската перкусия на сърцето се използва за грубо определяне на размера на сърцето преди получаване на резултатите от рентгеново изследване или ако е невъзможно да се извърши. Стойността му се увеличава в случаите, когато не е възможно да се определи апикалния импулс.

Точността на метода е значително намалена при лица с дебела или изпъкнала гръдна стена, големи млечни жлези, високо положение на диафрагмата и повишено съдържание на газове в стомаха. Употребата му е почти невъзможна при тежка емфизем на белите дробове, както и патологични процеси в съседни на сърцето органи, които причиняват образуването на тъпота.

Ударните размери на сърдечната тъпота не са истинските размери на предната повърхност на сърцето. Те представляват проекцията на границите на сърцето върху предната гръдна стена (относителна сърдечна тъпота) или размера на нейната ограничена площ, която е разположена най-повърхностно и не е покрита от белите дробове (абсолютна тъпота).

Тъй като в областта на границите на относителната тъпота на сърцето предната му повърхност е разположена дълбоко под белите дробове, те се определят с помощта на сравнително силна перкусия чрез прехода на ясен белодробен звук към тъп. Очевидно това е много субективно, дори и с голям опит на лекаря.

Дясната граница на относителната тъпота на сърцето се формира отдясно пред сърцето и обикновено се намира от десния ръб на гръдната кост или с 0,5-1 см вдясно. При здравите нормостеници, когато височината на диафрагмата е на нивото на шестото междуреберно пространство по дясната средно-ключична линия, тя се перкутира по четвъртото междуреберно пространство. Ако сърцето не е увеличено вдясно, тази граница не се определя точно поради отстраняването на десния ръб на сърцето от предната гръдна стена. Горната граница се формира от багажника на белодробната артерия и от лявото предсърдно придатък. На лявата стернална линия тя върви по горния ръб на III ребро. Поради наклоненото местоположение на горната граница, топографското й определение е доста произволно. Лявата граница на относителната сърдечна тъпота се формира от тясна ивица на лявата камера, която се простира до предната повърхност на сърцето. Тя съответства на апикалния импулс или по протежение на петото интеркостално пространство, където е перкусирано, разположено медиално от лявата средно-ключична линия.

r ttcv * 1 jji n n t ui ^ jjv ^ nnnvjn jiriririri i wia J - * J iijjtmvjri i y / stpts uinuctiiwib -

тъпотата на сърцето (Md) по време на четвъртото междуреберно пространство при здрави индивиди е 2–3,5 cm, а до лявата му граница в петото интеркостално пространство (Ms) - 6–10 cm. Сумата от Md и M означава най-големия диаметър на относителната тъпота на сърцето, който обикновено е 11,5-13 см. Тези граници обаче са много относителни и зависят от пол, ръст и телесно тегло. Сърцето може да бъде увеличено с нормални размери на относителна тъпота и обратно..

Определянето на перкусия на границите на съдовия сноп във второто междуреберно пространство при здрави индивиди е много условно. Общоприето е, че дясната граница, образувана от десния ръб на горната кава на вената, съответства на десния ръб на гръдната кост или е изместена до 0,5 см вдясно от нея, а лявата, образувана от белодробната артерия, протича по левия ръб на гръдната кост. В този случай диаметърът на съдовия сноп над дръжката на гръдната кост е 4,5 - 5 cm. На практика определянето на перкусия на тъпотата над основните съдове е възможно само понякога с тяхното значително увеличение, например с голяма аневризма на аортата. В противен случай е достатъчно да се отбележи, че в областта на съдовия сноп не се открива патологична тъпота. Трябва да се има предвид, че тъпотата в проекцията на големите съдове отдясно и отляво на гръдната кост може да се дължи на увеличени лимфни възли в медиастинума.

1 ЧАНТИ sShSYLLNOI lyilUClll SsrDTSa, KUlUpdM NSPOSrsDS I ISNNO PRILS-

на живо до гръдната стена, се определят с помощта на слаба ударна по време на прехода на ясен звук към абсолютно тъп звук. Обикновено дясната граница протича по левия ръб на гръдната кост от IV до VI ребро, горната по протежение на долния ръб на IV ребро от левия ръб на гръдната кост до лявата стернална линия, а лявата достига до петото интеркостално пространство леко навътре от апикалния импулс и границата на относителната тъпота. Обикновено цялата област на абсолютна тъпота се формира от предната повърхност на дясната камера. Полезността на нейното определение обикновено се оправдава с факта, че областта на абсолютната тъпост се разширява във всички случаи на разширяване на сърцето, дори

с увеличаване на антерозадния си размер, когато относителният корем може да не се промени. Това се дължи на движението на предните ръбове на белите дробове от сърцето в резултат на повишено интраторакално налягане. Като се вземат предвид особеностите на възприемането на промените в тона на ударния удар, определянето на границите на абсолютната тъпота се счита за по-надеждно, отколкото относително.

Физиологичните промени в границите на сърдечната тъпота се отбелязват при дълбоко дишане. Той се увеличава значително с миогенна дилатация на сърцето (cor bovinum) и голям перикарден излив. За да се определи коя част на сърцето е уголемена, според данните за удар, е възможно само много условно. С изолирано увеличение на лявата камера сърдечната тъпота се разширява главно вляво и надолу и със значително дилатация на дясната камера, само вляво или вляво и нагоре. Определението за тъпота вдясно от гръдната кост в повечето случаи е свързано с увеличаване на дясното предсърдие.

Границите на абсолютната тъпота на сърцето са нормална таблица

Ø Определяне на границите на относителната тъпота на сърцето: дясна, лява, горна.

Ø Определяне на границите на абсолютната тъпота на сърцето: дясна, лява, горна.

Ø Определяне на конфигурацията на сърцето: чертеж с размери: MD, MS, AO, Q, L, диаметър.

За да определим границите на сърцето, използваме топографска пръстово-цифрова перкусия: тиха за определяне на относителна тъпота, най-тихата за определяне на абсолютната тъпота.

Правила:ü положението на пациента е вертикално, при тежко болни пациенти - хоризонтално ü положението на лекаря е удобно ü тиха перкусия се използва за определяне на относителната тъпота на сърцето ü най-тихата перкусия се използва за определяне на абсолютната тъпота на сърцето ü топло и тихо в стаята ü маркировки се поставят на ръба на пръста на плейметъра, обърнат към ясно белодробен звук.
Поръчка1. Дясна граница на относителна тъпота на сърцето (GATS) 2. Лява GOTS 3. горна GOTS 4. размери и конфигурация на сърцето 5. ширина на съдовия сноп, височина на аортната дъга 6. дясна граница на абсолютната тъпота на сърцето (GATS) 7. лява GATS 8. Горни ГАТС.

Определяне на относителната тъпота на сърцето (фиг. 23).

1. Тъй като различната височина на диафрагмата може да повлияе на данните за сърдечна перкусия, първо трябва да я определите. За целта е поставен пръстенометър във второто междуреберно пространство вдясно по средната ключична линия, успоредна на ребрата, перкусия надолу, определя се долната граница на белите дробове, която е височината на диафрагмата. При здрав нормостеник средно-ключичната диафрагма е на нивото на 6-то ребро.

2. Освен това, пръстенометърът с пръст се поставя с един ръб по-високо (обикновено 4 интеркостално пространство) успоредно на дясната граница на сърцето и, отивайки към сърцето, се отбелязва преходът на чист звук към тъп звук, който съответства на дясната граница на относителната тъпота на сърцето. Тази граница се формира от дясното предсърдие или дясна камера.

3. За да определите лявата граница на относителната тъпота на сърцето като ориентир, първо намерете апикалния импулс по време на изследване или палпация. Ако апикалният импулс не бъде открит, тогава перкусията се извършва в 5-то интеркостално пространство, като се започне от средната аксиларна линия. Пръст - песиметър се поставя успоредно на лявата граница и перкусира към сърцето. Тази граница се формира от лявата камера.

Лявата граница на относителната тъпота на сърцето почти винаги съвпада с апикалния импулс.

4. За да се определи горната граница на относителната тъпота на сърцето, песиметърът на пръста се поставя по лявата парастернална линия, успоредна на ребрата, като се започне от 1-вото междуреберно пространство, и се перкусира надолу. Като напомняне, парастерналната линия минава по средата между ръба на гръдната кост (стернална линия) и средноклавикуларната линия. Тази граница се формира от лявото предсърдно придатък.

Сърцевидно сърце

Фиг. 23. Перкусия на границите на относителната тъпота на сърцето (GOTS)

SKL - средно-ключична линия; m / r - интеркостално пространство

1. Според SCL към чернодробна тъпота (а) (нормално VI ребро).

2. Поставете пръста - благословете едно интеркостално пространство по-високо (обикновено IV интеркостално пространство) успоредно на определената граница. Удара към сърцето (обикновено 1 см навън от десния ръб на гръдната кост (b).

3. Перкусия по V интеркостално пространство от предната аксиларна линия към сърцето (обикновено на 1-2 см навътре от лявата средно-ключична линия (с) и съвпада с апикалния импулс).

4. Отдръпвайки се на 1 см навън от ръба на гръдната кост (по парастерналната линия), перкусираме до появата на сърдечна тъпота (d) (обикновено III междуребрено пространство).

Фиг. 24. Перкусия на съдовия сноп

Перкусията на съдовия сноп се извършва от 2 междуреберни пространства вдясно и отляво от средната ключична линия до гръдната кост (обикновено разположени по краищата на гръдната кост). Диаметърът е 5-6 см (фиг. 24).

Определение за абсолютна тъпота на сърцето

1. За да се определи дясната граница на абсолютната тъпота на сърцето, пръстът - плейсиметър се поставя на дясната граница на относителната тъпота на сърцето успоредно на десния ръб на гръдната кост и с помощта на най-тихата удар се премества навътре, докато се появи тъп звук.

2. За да се определи лявата граница на абсолютната тъпота на сърцето, песиметърът на пръста се поставя паралелно на лявата граница на относителната тъпота на сърцето, пристъпвайки леко навън от него, а песиметърът на пръста се премества навътре, докато не се появи тъп звук.

3. За да се определи горната граница на абсолютната тъпота на сърцето, песиметърът на пръста се поставя върху горната граница на относителната тъпота на сърцето по лявата парастернална линия. Използвайки най-тихия метод на удар, ударни надолу, докато се появи тъп звук (Фиг. 25).

Абсолютната тъпота на сърцето е тази част от него, която не е покрита от белите дробове, непосредствено прилежаща към гръдния кош и образувана от дясната камера.


Дясна ГАТС 1. От дясната граница на относителната тъпота на сърцето, перкусия вляво (обикновено по левия ръб на гръдната кост). Отляво GATS 2. От лявата граница на относителната тъпота на сърцето, перкусия вдясно (нормално, 1-2 cm навътре от лявата GOTS). Горни GATS 3. От горната граница на относителната тъпота на сърцето, перкусия надолу (нормално - на IV ребро по парастерналната линия).

Фиг. 25. Перкусия на границите на абсолютната тъпота на сърцето (GATS)

Определяне на конфигурацията на сърцето

В допълнение към дясната и лявата граница на относителната тъпота на сърцето, относителната тъпота на сърцето се определя отдясно в 3-то интеркостално пространство, отляво в 4-то интеркостално пространство. Перкусия, докато се появи тъп звук. Точките, получени по време на удар, са свързани по десния и левия контур и по този начин разкриват конфигурацията на сърцето върху гърдите.

Според конфигурацията на сърцето се различават и редица сърдечни размери (фиг. 26):

1. МД - от десния контур на сърцето в 4-то интеркостално пространство до предната средна линия. Обикновено този размер е 3-4 cm.

2. МС - от левия сърдечен контур в 5-то интеркостално пространство до предната средна линия. Обикновено този размер е 8-9 cm.

3. Диаметърът на сърцето е сумата от MD + MS. Обикновено този размер е 11-13 cm.

4. L - надлъжен (lonqitudinalis), от десния контур на сърцето в 3-то интеркостално пространство до лявата граница на относителна тъпота в 5-то интеркостално пространство. Обикновено този размер е 13-15 cm.

5. Q - наклонен размер (quercus), от горната граница до дясната граница на относителната тъпота на сърцето. Обикновено този размер е 9-11 cm.

6. AO - съдов сноп, отдясно към левия контур на сърцето във 2-ро интеркостално пространство. Обикновено този размер е 5-6 cm.

Тези размери на сърцето са характерни за нормостеник с обичайното стоене на диафрагмата. Не забравяйте, че конкретен човек не може да се колебае по размер и следователно може да има само едно число..

Фиг. 26. Размерът на сърцето

L - надлъжен (13-15 см); MD + MS - диаметър (11-13 см);

Q - наклонен размер (9-11 см); AO - съдов сноп (5-6 cm).

Съществуват следните патологични конфигурации на сърцето (фиг. 27).

Митрална конфигурация на сърцето № 1 - уголемяване на лявата глава, дясна камера с митрална стеноза.

Митрална конфигурация № 2 - сърцето (в случай на недостатъчност на митралната клапа) се увеличава нагоре, наляво и надясно, увеличава MD, Q, възможно, диаметъра, надлъжно. Определящият фактор в митралната конфигурация е увеличаването на горната граница на сърцето поради лявото предсърдие и наклонения размер на сърцето. В тази връзка рентгенолозите имат концепция за изгладена „талия“ на сърцето.


ибв
Rдд

Фиг. 27. Патологични конфигурации на сърцето:

a е норма; б - митрален I; в - митрал II; d - аортна,

d - "биково сърце"; д - траепиформа

Аортна конфигурация на сърцето - изолирана експанзия на лявата камера с аортна сърдечна болест, хипертония. Това увеличава лявата граница на относителната тъпота на сърцето, MS, L размери. Радиолозите наричат ​​такова сърце като "седнала патица", "обувка", а "талията" на сърцето никога не се заглажда.

„Говедо сърце“ - рязко изместване на границите на сърцето във всички посоки, възниква при далечни случаи на сърдечно заболяване.

„Трапецоидна“ конфигурация, или „покрив с комин“ - при наличие на течност в перикардната кухина. „Покривът“ означава уголемен контур на сърцето, а „коминът“ е непроменен съдов сноп.

Разместване на границите на относителна тъпота на сърцето вдясно, увеличаване на МД - с разширяване на дясното предсърдие или дясна камера.

Разместване на границите на относителна тъпота на сърцето вляво, увеличаване на MS, L - с дилатация и хипертрофия на лявата камера, понякога с ясно изразено увеличение на дясната камера.

Разместване на границите на относителната тъпота на сърцето нагоре, увеличение на Q - със значително увеличение на лявото предсърдие.

Увеличение на напречния размер на относителната тъпота на сърцето се случва с хиперстеничен тип тяло, високо изправяне на диафрагмата: по време на бременност, метеоризъм, асцит.

· Намаляване на напречния размер на относителната тъпота на сърцето се наблюдава при астеничен тип тяло, с пропускането на диафрагмата: с висцероптоза, емфизем на белите дробове. Такова сърце се нарича увисване или капене.

Разширяване на тъпотата в областта на съдовия сноп, увеличаване на АО възниква с разширяване (аневризъм) на аортата, разширяване на белодробната артерия. Увеличението на АО може да бъде свързано и с екстракардиални причини - медиастинален тумор.

ВЗЕМАНЕ на запис при здрав човек.

Границите на относителната тъпота на сърцето:

вдясно - 1 см навън от десния ръб на гръдната кост в 4-то интеркостално пространство,

вляво - 1,5 см медиално от лявата средна ключична линия при 5 m / r,

горна - в 3-то интеркостално пространство по лявата парастернална линия.

Границите на абсолютната тъпота на сърцето:

вдясно - на левия ръб на гръдната кост в 4-то интеркостално пространство,

вляво - 2 см навътре от лявата относителна граница при 5 m / r,

горна - в 4-то интеркостално пространство по лявата парастернална линия.

Конфигурация на сърцето: MD - 3 см MS - 9 см. Диаметър - 12 см. L - 14 см Q - 11 см AO - 6 см. Конфигурацията на сърцето е нормална.

За да определите границите на абсолютната тъпота на сърцето, трябва да използвате тиха перкусия. Плесиметърът на пръста се поставя успоредно на желаната граница. Перкусията се провежда от границите на относителната тъпота до границите на абсолюта, за да се получи абсолютно тъп звук. Първо се определят дясното, после лявото и накрая горните граници на абсолютната тъпота на сърцето.

За да се определи дясната граница на абсолютната тъпота на сърцето, песиметърът на пръста се поставя на дясната граница на относителната тъпота на сърцето успоредно на десния ръб на гръдната кост и при прилагане на тих удар на перкусия постепенно се придвижва навътре, докато се появи абсолютно тъп звук. В този момент се прави маркировка по външния ръб на пръста, обърната към границата на относителна тъпота. Обикновено дясната граница на абсолютната тъпота на сърцето минава по левия ръб на гръдната кост.

При определяне на лявата граница на абсолютната тъпота на сърцето, песиметърът на пръста се поставя успоредно на лявата граница на относителна тъпота, донякъде стъпвайки навън от нея. Нанася се тих ударни ударни удари, постепенно придвижвайки пръста навътре, докато се появи тъп звук. Лявата граница на абсолютната тъпота на сърцето е изчертана по външния ръб на пръста на безспира. Обикновено той е разположен във V междуреберно пространство и е на 1,5-2 см изместен медиално от лявата средна ключична линия.

За да се установи горната граница на абсолютната тъпота на сърцето, плесметърът на пръста се поставя върху горната граница на относителната тъпота на сърцето в края на гръдната кост успоредно на ребрата и, произвеждайки тиха перкусия, се спуска надолу, докато се появи тъп звук (за да се разграничи по-добре звукът на перкусията, перкусията започва на 1-вото междуреберно пространство над относителната тъпота)... Маркировката на горната граница на абсолютната тъпота се прави по ръба на пръста, обърнат нагоре. Обикновено се намира на IV ребро по лявата парастернална линия (фиг. 41, а, б).


Фиг. 41. Граници на относителна (а), абсолютна (б) тъпота на сърцето и определяне на границите на последното (в).

Понякога е трудно да се разграничи абсолютната тъпота и относителната тъпота (ако перкусия от белите дробове до сърцето). В такива случаи безпръхният пръст се поставя в центъра на абсолютната тъпота (фиг. 41, в) и след това се премества към границите на относителното (т.е. от тъп звук към тъп звук). Първото прикрепване към ударния звук на белодробен тон ще показва преход от областта на абсолютна тъпост към относителната област. В този случай е препоръчително да се използва най-тихата перкусия: песиметърът с пръст се поставя върху перкусираната повърхност не по права линия, а във форма, огъната под прав ъгъл в първата интерфолангеална става. Той е инсталиран перпендикулярно на ударната област и се правят много тихи удари в завоя с ударния пръст на дясната ръка. Обикновено цялата област на абсолютна тъпота на сърцето се формира от предната повърхност на дясната камера.

Промяната в областта на абсолютната тъпота на сърцето, както в посока на увеличаване, така и на намаляване, зависи от три фактора: промени в белите дробове, височината на диафрагмата и размера на сърцето. Например, намаляване на областта на абсолютен сивота на сърцето се отбелязва с ниско състояние на диафрагмата, емфизем на белите дробове, пневмоторакс, натрупването на въздух в перикарда, пристъп на бронхиална астма и др увеличение в областта на абсолютен сивота на сърцето се наблюдава с високо състояние на диафрагмата, бръчки или възпалително уплътняване на предните ръбове на белите дробове, с ексудативен плеврит, големи тумори на задния медиастинум, с ексудативен перикардит. В случай на значително натрупване на ексудат в плевралната кухина, предните ръбове на белите дробове напълно се отдалечават от повърхността на сърцето, а след това абсолютната тъпота се определя от самото сърце и приема формата на трапец.


Фиг. 42. Граници на относителна (а) и абсолютна (б) перкусийна тъпота при ексудативен перикардит.

Увеличаването на размера на сърцето, като правило, води до увеличаване на областта на абсолютната тъпота. Например, при недостатъчност на трикуспидалната клапа или със стеноза на левия атриовентрикуларен отвор, увеличаване на дясната камера причинява значително увеличение на областта на абсолютната тъпота на сърцето, което често предхожда увеличаване на относителната тъпота. Когато течност се натрупва в перикарда, изглежда, че границите на относителната и абсолютна тъпота на сърцето се сливат и тя придобива трапецовидна или триъгълна форма (фиг. 42).

Границите на относителната тъпота на сърцето.

Дясна граница. Първо се намира нивото на изправяне на диафрагмата вдясно, за да се определи общото положение на сърцето в гърдите. По средата на ключичната линия се използва дълбока перкусия за определяне на тъпотата на звука от удар, който съответства на височината на купола на диафрагмата. На ръба на пръста на псолиметъра се прави маркировка, обърната към чистия звук. Реброто се брои. По-нататък чрез тиха перкусия се определя долната граница на белодробния марж. Те също правят маркировка и преброяват ръба. Това се прави, за да се определи положението на сърцето. Следващото описание на техниката се отнася до нормалното положение на купола на диафрагмата. Обикновено границата на белия дроб е на нивото на VI ребро, а куполът на диафрагмата е разположен на 1,5-2 см по-високо във V междуреберното пространство. Следващият етап от изследването - песиметърът на пръста е инсталиран вертикално, успоредно на желаната граница на сърцето по средната ключична линия, в IV междуребрие, и перкусиран с дълбока палпагорна перкусия към гръдната кост, докато звукът стане тъп. Препоръчително е да се преброят ребрата и да се уверите, че перкусията е извършена в IV интеркостално пространство. По-нататък, без да премахвате пръста на безиметъра, направете маркировка по външния му ръб и измерете разстоянието от тази точка до десния ръб на гръдната кост. Обикновено тя не надвишава 1,5 см. Сега ще обясним защо перкусията трябва да се извършва не по-високо от IV междуребрието. Ако куполът на диафрагмата е разположен на нивото на VI ребро, дясната граница трябва да бъде определена от V междуреберно пространство, V ребро, по протежение на IV междуребрие и IV ребро. Свързвайки получените точки, можем да се уверим, че IV междуребреното пространство е най-отдалечената точка на относителна тъпота на сърцето вдясно. По-горе, перкусия не трябва да се извършва, тъй като основата на сърцето, III реберен хрущял, десен атриовазален ъгъл вече са близо.

Горната граница на сърцето. Перкусията с дълбока палпация се изследва от интеркосталното пространство по линия, успоредна на левия ръб на гръдната кост и на разстояние 1 см. Откривайки тъпота, се прави маркировка по външния ръб на пръстенометъра. При нормални условия горната граница се намира на III ребро (горен, долен ръб или средна). На следващо място, трябва да преброите отново ребрата, уверете се, че изследването е правилно чрез многократни перкусии. Горната граница се формира от лявото предсърдно придатък.

Лявата граница на сърцето. Перкусията започва от предната аксиларна линия във V междуреберното пространство и се мести медиално към зоната, където е намерен апикалният импулс. Плесиметърът на пръста е разположен вертикално, тоест успоредно на желаната граница. Когато се получи ясна тъпост на ударния звук, се прави маркировка по външния ръб на пръста, обърната към ясния белодробен звук. При нормални условия тази точка е медиална към средноклавикуларната линия. Левият контур на сърцето може да се получи чрез удар по същия начин в IV интеркостално пространство, по протежение на ребрата IV, V, VI. В случаите, когато апикалният импулс на сърцето не се открива, се препоръчва перкусия не само във V междуреберно пространство, но и на нивото на ребрата V и VI, а при необходимост и по протежение на IV и VI междуреберни пространства. В случай на патология могат да бъдат открити различни патологични конфигурации на сърцето, ако перкусия се добави и към третото междуреберно пространство.

Стоеща височина на десния атриовазален ъгъл. Плесиметърът на пръста е инсталиран успоредно на ребрата на намерената дясна граница, така че фалангата I да достигне дясната стернална линия. Перкусия с тиха възходяща перкусия до леко затъмняване. По долния ръб на фалангата се прави маркировка. Обикновено тя трябва да бъде разположена на III реберния хрущял в долния му ръб, на около 0,5 см вдясно от десния ръб на гръдната кост. Нека обясним; дясната граница на сърцето се определя от дълбока перкусия до тъп звук. При определяне на атриовазалния ъгъл се използва повърхностна перкусия, при която звукът тук става белодробен. Тъпостта на звука на нивото на атриовазалния ъгъл се дава от структурите на съдовия сноп, по-специално от горната кава на вената и от близко разположената аорта. Ако описаният метод за определяне на височината на десния атриовазален ъгъл не дава резултат, можете да използвате втория метод: продължете надясно горната граница на сърцето и тихо перкусирайте вдясно от средната ключична линия по протежение на III ребро до гръдната кост до тъп. Ако този метод не предоставя убедителни данни, можете да вземете условна точка: долният ръб на III реберния хрущял в десния ръб на гръдната кост. С добрата ударна техника първият метод дава добри резултати. Практическата стойност на определянето на правилния атриовазален ъгъл е необходимостта от измерване на дължината на сърцето.

Той се осъществява в същото междуреберно пространство, където е разположен апикалният импулс. Плесиметърният пръст се притиска с страничната си повърхност към гърдите по средната аксиларна линия, успоредна на желаната граница на сърцето и постепенно се придвижва към сърцето, докато се появи тъпота. Ударният удар се нанася отпред назад, за да не заснеме страничния профил на сърцето.

Определяне на горната граница на относителната тъпота на сърцето: перкусията се извършва по лявата парастернална линия отгоре надолу, започвайки от 1-во междуреберно пространство до появата на съкратен ударни звуци.

Дясната граница на относителната тъпота на сърцето се формира от дясното предсърдие и се определя на 1 см навън от десния ръб на гръдната кост. Лявата граница на относителна тъпота се формира от предсърдието на лявото предсърдие и частично от лявата камера. Определя се на 2 см медиално от лявата средноклавикуларна линия, обикновено във V междуреберно пространство. Горната граница обикновено е разположена на III ребро. Диаметърът на относителната тъпота на сърцето е 11-12 cm.

Митрална конфигурация Сърцето се открива при митрални дефекти (недостатъчност на митралната клапа, напреднали стадии на митрална стеноза), но същата форма често може да бъде открита и при други сърдечни лезии. Митралната конфигурация на човешкото сърце се различава от нормалната сферична форма, при която между съдовия сноп и силуета на сърцето няма ъгъл. В такива случаи те говорят за изглаждане на "кръста на сърцето" поради рязко увеличение на лявото предсърдие, лява камера и дясно сърце. Аортна конфигурация на сърцето човешкото сърце се открива при лезии на аортните клапи, самата аорта, както и при тежки форми на хипертония. Характеризира се със значително разширяване на границата на сърцето вляво поради изолирано увеличение на лявата камера. „Талията на сърцето“ се акцентира чрез промяна на ъгъла между горната част на левия сърдечен контур (образувана от съдовия сноп и левия предсърден придатък) и долната му част (образувана от лявата камера). При нормална конфигурация на сърцето този ъгъл е тъп и не се изразява рязко, а при аортния се оказва почти прав. Сърцето придобива вид на "обувка" или "седнала патица".

Абсолютна тъпота на сърцето: понятие, метод на дефиниция. Границите на абсолютната тъпота на сърцето са нормални. Промени в границите на абсолютната тъпота на сърцето при патология.

Абсолютната тъпота на сърцето е област на сърцето, която е плътно прилежаща към гръдната стена и не е покрита от белодробна тъкан, следователно, абсолютно тъп звук се определя ударно. За да се определи абсолютната тъпота на сърцето, се използва методът на тиха перкусия. Границите на абсолютната тъпота на сърцето се определят въз основа на границите на относителната тъпота. Те продължават да ударни съгласно същите референтни точки, докато не се появи тъп звук. Рамката се определя от ръба на пръста, обърнат към по-ясния звук. За удобство границата може да бъде маркирана с лесно измиващо се мастило. Дясната граница съответства на левия ръб на гръдната кост. Лявата граница е разположена на 2 см навътре от границата на относителната тъпота на сърцето, тоест на 4 см от лявата средно-ключична линия. Горната граница на абсолютната тъпота на сърцето е разположена на IV ребро.

Таблица 3.2 Струтински (промяна в относителната и абсолютна тъпота на сърцето)

Преглед и палпация на сърдечната област. Апикален импулс на сърцето, методът на неговото откриване. Характеристики на апикалния импулс в здравето и болестите. Сърдечен импулс, клинично значение на неговата идентификация. Треперене в областта на сърцето ("котешки мъркане"), клинично значение.

С помощта на преглед можете да намерите така наречената сърдечна гърбица (издуване на гръдния кош), която се развива в резултат на вродени или придобити сърдечни дефекти в детска възраст, тоест, когато хрущялът все още не е осифициран..

Изпъкналостта на ограничен участък от гръдния кош в областта на върха му, който ритмично възниква синхронно с дейността на сърцето, се нарича апикален импулс. Причинява се от удара на върха на сърцето към гръдната стена, когато се свива.

Ако в областта на сърцето вместо изпъкналост се наблюдава ритмично отдръпване на гръдния кош, те говорят за отрицателен апикален импулс. Отбелязва се с сливане на париеталния и висцерален слой на перикарда в случай на заличаване или сливане на последния със съседните органи.

Ако зоната на апикалния импулс при тънки хора е разположена срещу реброто, импулсът е незабележим; има само систолично отдръпване (донякъде вдясно и над мястото на обичайната локализация на апикалния импулс) на съседните участъци на гръдната стена, което може да бъде сбъркано с отрицателен апикален импулс (фалшив отрицателен импулс). Причината за това може да бъде намаляване на обема и отклонение от предната гръдна стена на лявата камера по време на нейното свиване, както и разширяване на дясната камера, която заедно с дясното предсърдие изтласква назад тясна ивица на лявата камера. В резултат на това върхът на сърцето не достига до гръдната стена и вместо изпъкналостта на последната, прибирането му се наблюдава в областта на междуреберното пространство IV-V близо до левия ръб на гръдната кост.

Палпацията на областта на сърцето дава възможност да се характеризира по-добре апикалния импулс на сърцето, да се идентифицира сърдечният ритъм, да се оцени видимата пулсация или да се открие, да се разкрие треперенето на гръдния кош (симптом на "котешко мъркане").

За да се определи апикалният импулс на сърцето, дясната ръка с палмарна повърхност се поставя върху лявата половина на гърдите на пациента в областта от стерналната линия до предната аксилара между ребрата III и IV (при жените лявата гърда е предварително поета и вдясно). В този случай основата на ръката трябва да е обърната към гръдната кост. Първо, натискането се определя с цялата длан, след това, без да се повдига ръката, с пулпата на крайната фаланга на пръста, поставена перпендикулярно на повърхността на гърдите.

При палпация се обръща внимание на локализацията, разпространението, височината и устойчивостта на апикалния импулс.

Обикновено апикалният импулс е разположен във V междуреберно пространство на разстояние 1-1,5 см медиално от лявата средна ключична линия. Изместването му може да доведе до повишаване на налягането в коремната кухина, което води до увеличаване на изправянето на диафрагмата (по време на бременност, асцит, метеоризъм, тумори и др.). В такива случаи натискането се измества нагоре и наляво, тъй като сърцето се върти нагоре и наляво, заемайки хоризонтално положение. При ниско стоене на диафрагмата, поради намаляване на налягането в коремната кухина (с отслабване, висцероптоза, емфизем на белите дробове и др.), Апикалният импулс се измества надолу и навътре (надясно), тъй като сърцето се обръща надолу и надясно и заема по-вертикално положение.

Сърдечният ритъм се палпира от цялата палмарна повърхност на ръката и се усеща като сътресение на гръдния кош в областта на абсолютната тъпота на сърцето (IV-V междуреберно пространство отляво на гръдната кост). Силно изразеният импулс показва значителна хипертрофия на дясната камера..

Симптомът на "котешки мъркане" има голяма диагностична стойност: треперенето на гърдите наподобява мъркането на котка, когато го гали. Образува се от бързото преминаване на кръв през стеснен отвор, което води до нейните вихрови движения, предавани през сърдечния мускул към повърхността на гръдния кош. За да го идентифицирате, трябва да поставите длан върху онези места на гърдите, където е обичайно да слушате сърцето. Усещането за "котешко мъркане", определено по време на диастола на върха на сърцето, е характерен признак на митрална стеноза, по време на систола върху аортата - аортна стеноза, на белодробната артерия - стеноза на белодробната артерия или незатваряне на Боталов (артериален) канал.

анатомия

Обикновено човешкото сърце е разположено от лявата страна на гърдите, леко наклонено и на външен вид прилича на конус. Отгоре и отстрани органът е частично покрит от белите дробове, отпред - гърдите, отдолу - диафрагмата, а отзад - медиастиналните органи.

Анатомията на границите на сърцето се разкрива от звука, който лекарят чува при потупване на гръдната стена:

  • перкусията на сърдечната област обикновено е придружена от тъп звук;
  • почукване на областта на белите дробове - чист бял дроб.

По време на процедурата специалистът постепенно премества пръстите от предната част на гръдната кост до центъра й и маркира границата в момента, в който белодробният звук е заменен с характерен глух.

Определяне на границите на сърцето

Типове граници

Обичайно е да се разграничават два вида граници на тъпотата на сърцето:

  • Абсолютната граница се образува от отворена област на сърцето и когато се почука, се чува по-тъп звук.
  • Границите на относителната тъпота са разположени на места, където сърцето е леко покрито от части от белите дробове, а звукът, който се чува при почукване, е тъп.

норма

Границите на сърцето обикновено имат следните стойности:

  • Дясната граница на сърцето обикновено се намира в четвъртото междуреберно пространство от дясната страна на гърдите. Определя се чрез преместване на пръстите от дясно на ляво по четвъртата пролука между ребрата.
  • Лявата е разположена на петото междуреберно пространство.
  • Горната част е разположена по протежение на третото междуреберно пространство в лявата част на гърдите.

Горната сърдечна граница показва местоположението на лявото предсърдие, а дясното и лявото - камерните сърца съответно. При подслушване не е възможно да се идентифицира само местоположението на дясното предсърдие.

При деца

Сърдечната честота при децата варира в зависимост от етапите на узряване и става равна на стойностите на възрастните, когато детето навърши дванадесет години. И така, до две години, лявата граница е на 2 см отвън в лявата част на средноклавикуларната линия, дясната граница е по дясната перистернална линия, а горната граница е в областта на второто ребро.

От две до седем години лявата граница е на 1 см навън от лявата страна на средно-ключичната линия, дясната е изместена към вътрешната част на дясната парастернална линия, а горната е разположена във второто междуреберно пространство.

От седем до дванадесетгодишна възраст лявата граница е отляво по средната ключична линия, дясната граница е по десния ръб на гърдите, а горната е изместена в областта на третото ребро.

Таблица за сърдечен ритъм

Причини за отклонения

Нормата на границите на сърцето при възрастни и деца дава представа къде трябва да бъдат границите на сърцето. Ако границите на сърцето не са разположени там, където трябва да бъдат, можем да предположим хипертрофични промени във всяка част на органа поради патологични процеси.

Причините за тъпотата в сърцето обикновено са следните:

  • Патологично уголемяване на миокарда или дясната сърдечна камера, което е придружено от значително разширяване на дясната граница.
  • Патологично уголемяване на лявото предсърдие, което води до изместване на горната сърдечна граница.
  • Патологично разширяване на лявата камера, поради което лявата граница на сърцето се разширява.
  • Хипертрофични промени в двете вентрикули едновременно, при които както дясната, така и лявата сърдечна граница са изместени.

От всички тези отклонения най-често се наблюдава изместване на лявата граница и често се причинява от персистиращо високо налягане, на фона на което се развива патологично увеличение на лявата страна на сърцето.

В допълнение, промяна в сърдечните граници може да провокира патологии като вродени сърдечни аномалии, инфаркт на миокарда, възпалителен процес в сърдечния мускул или кардиомиопатия, която се е развила в резултат на нарушаване на нормалното функциониране на ендокринната система и хормонален дисбаланс на този фон..

В много случаи разширяването на сърдечните граници се причинява от заболяване на сърдечната риза и отклонения в работата на съседните органи - например белите дробове или черния дроб.

Равномерното разширяване на границите често е причинено от перикардит - възпаление на перикардните листове, което се характеризира с излишък на течност в перикардната кухина.

Едностранното изместване на границите на сърцето към здравата страна най-често се случва на фона на излишната течност или въздух в плевралната кухина. Ако границите на сърцето са изместени в засегнатата страна, това може да показва колапс на определена област от белодробна тъкан (ателектаза).

Поради патологични промени в черния дроб, които са придружени от значително увеличаване на размера на органите, често има изместване на дясната граница на сърцето вляво.

Нормално сърце и хипертрофирано

Сърдечна тъпота

Ако при преглед специалист разкрие ненормално променени граници на сърцето при пациент, той се опитва да определи възможно най-точно дали пациентът има прояви, характерни за сърдечни патологии или заболявания на близките органи.

Симптомите на сърдечна тъпота в повечето случаи са следните:

  • Заболяването на сърцето се характеризира с подуване на лицето и краката, сърцебиене, болка в гърдите и симптоми на задух както при ходене, така и в покой.
  • Патологиите на белите дробове са придружени от цианоза на кожата, задух и кашлица.
  • Чернодробните аномалии могат да се проявят като уголемен корем, необичайно изпражнение, оток и жълтеница..

Дори ако пациентът няма някой от горните симптоми, нарушаването на границите на сърцето е ненормално явление, така че специалистът трябва да предпише необходимия допълнителен преглед на пациента.

Обикновено допълнителната диагностика включва електрокардиограма, рентген на гръдния кош, ултразвуково изследване на сърцето, ендокринните жлези и коремните органи, както и изследване на кръвта на пациента.

лечение

Лечението на разширените или изместените граници на сърцето е невъзможно по принцип, тъй като основният проблем е не толкова в нарушаването на границите, колкото в болестта, която го провокира. Ето защо, на първо място, е необходимо да се определи причината, която е причинила хипертрофични промени в сърдечните участъци или изместване на сърцето поради заболявания на близките органи, и едва след това да се предпише подходяща терапия.

Пациентът може да изисква операция за коригиране на сърдечни дефекти, стентиране или съдово маневриране, за да се изключи повтарящ се сърдечен удар.

В допълнение, понякога се предписва лекарствено лечение - диуретици, лекарства за забавяне на сърдечната честота и понижаване на кръвното налягане, които се използват за предотвратяване на по-нататъшно разширяване на сърцето..