Способност на долните крайници

Дистония

Установихме, че YouTube се осъществява достъп до вашата мрежа чрез нерегистрирано приложение на трета страна.
Използването на такива приложения може да доведе до отрицателни последици, включително инсталирането на злонамерен софтуер, неоторизиран достъп до вашите данни и бързо изтощение на батерията..

Моля, използвайте официалните приложения за YouTube (Android или iOS) и YouTube Go. Непроверените приложения трябва да бъдат премахнати от устройството ви.

Въведете кода за потвърждение по-долу, за да се върнете в YouTube.

Облитерираща атеросклероза

Облитерираща атеросклероза на съдовете на долните крайници

Облитериращата атеросклероза на съдовете на долните крайници е хронично съдово заболяване, което се развива поради нарушения на липидния метаболизъм, което води до образуване на атеросклеротични плаки, удебеляване на стените на артериите на краката и намаляване на съдовия лумен.

Всички тези промени могат да доведат до частично или пълно спиране на притока на кръв. В началото тази патология практически не се проявява в нищо, но с прогресията на това заболяване атеросклеротичните плаки все повече стесняват лумена на съдовете и могат напълно да го блокират, което води до исхемия и дори некроза на тъканите на долните крайници. Това развитие на болестта може да завърши с развитието на гангрена и загуба на крак..

Какво е?

Облитериращата атеросклероза е една от формите на атеросклерозата. При това заболяване плаки на холестерол се образуват по стените на артериите, те нарушават нормалния приток на кръв, причинявайки вазоконстрикция (стеноза) или пълното му блокиране, наречено запушване или заличаване, поради което говорят за оклузивно-стенозна лезия на артериите на краката.

Според статистиката прерогативът за наличието на патология принадлежи на мъже над 40 години. Облитериращата атеросклероза на долните крайници се среща при 10% от общото население на Земята и този брой непрекъснато расте.

Причини за възникване

Пушенето е основната причина за атеросклерозата. Никотинът в тютюна причинява спазмите на артериите, като по този начин предотвратява преминаването на кръвта през съдовете и увеличава риска от образуване на кръвни съсиреци..

Допълнителни фактори, които провокират атеросклероза на артериите на долните крайници и водят до по-ранно начало и тежък ход на заболяването:

  • високи нива на холестерол при честа консумация на храни, богати на животински мазнини;
  • високо кръвно налягане;
  • наднормено тегло;
  • наследствено предразположение;
  • диабет;
  • липса на достатъчна физическа активност;
  • чести стрес.

Измръзване или продължително охлаждане на краката, страдащи в млада възраст, също може да бъде рисков фактор..

Механизъм за развитие

Най-често атеросклерозата на съдовете на долните крайници се проявява в напреднала възраст и се причинява от нарушения на метаболизма на липопротеините в организма. Механизмът за развитие преминава през следните етапи.

  1. Холестеролът и триглицеридите, които влизат в тялото (които се абсорбират в чревната стена), се улавят от специални транспортни протеини-протеини - хиломикрони и се пренасят в кръвообращението.
  2. Черният дроб обработва получените вещества и синтезира специални мастни комплекси - VLDL (холестерол с много ниска плътност).
  3. В кръвта молекулите VLDL се влияят от ензима липопротеинова липаза. На първия етап на химическата реакция VLDL се превръща в липопротеини с междинна плътност (или IDL) и след това на втория етап на реакцията LDLP се трансформира в LDLD (холестерол с ниска плътност). LDL е така нареченият "лош" холестерол и именно той е по-атерогенен (тоест е в състояние да провокира атеросклероза).
  4. Мастните фракции влизат в черния дроб за по-нататъшна обработка. Тук холестеролът с висока плътност (HDL) се формира от липопротеини (LDL и HDL), който има обратен ефект и е в състояние да почисти стените на кръвоносните съдове от холестеролни отлагания. Това е така нареченият "добър" холестерол. Част от мастния алкохол се превръща в храносмилателни жлъчни киселини, необходими за нормална обработка на храната и се изпраща в червата.
  5. На този етап чернодробните клетки могат да се провалят (поради генетика или обяснено със старост), в резултат на което вместо HDL на изхода, мастните фракции с ниска плътност ще останат непроменени и ще влязат в кръвообращението..

Не по-малко и евентуално по-атерогенни са мутирали или променени по друг начин липопротеини. Например, окислява се под въздействието на Н2О2 (водороден пероксид).

  1. Мастните фракции с ниска плътност (LDL) се отлагат по стените на артериите на долните крайници. Дългосрочното присъствие на чужди вещества в лумена на кръвоносните съдове допринася за възпалението. Нито макрофагите, нито левкоцитите обаче могат да се справят с фракциите на холестерола. Ако процесът се забави, се образуват слоеве мастен алкохол - плаки. Тези отлагания са много плътни и затрудняват нормалния приток на кръв..
  2. Отлаганията на "лошия" холестерол се капсулират и кръвни съсиреци се образуват, когато капсулата се счупи или се повреди. Кръвните съсиреци имат допълнителен оклузивен ефект и още повече запушват артериите.
  3. Постепенно фракциите на холестерола във връзка с кръвни съсиреци придобиват твърда структура, поради отлагането на съдържащи калций соли. Стените на артериите губят нормалната си разтегливост и стават крехки, което може да доведе до разкъсване. В допълнение към всичко се образуват персистираща исхемия и некроза на близките тъкани поради хипоксия и липса на хранителни вещества.

Етапи

По време на облитериращата атеросклероза на долните крайници се разграничават следните етапи:

  1. I етап (първоначални прояви на стеноза) - усещане за гъши неравности, бледа кожа, усещане за студ и студенина, прекомерно изпотяване, бърза умора при ходене;
  2. Етап II А (периодична клаудикация) - усещане за умора и скованост в мускулите на прасеца, стискаща болка при опит да се извърви около 200 м;
  3. II етап Б - болката и сковаността не позволяват да се ходи на 200 м;
  4. III етап - компресивни болки в мускулите на прасеца стават по-интензивни и се появяват дори в покой;
  5. IV стадий - на повърхността на крака се появяват признаци на трофични разстройства, дългосрочни нелечими язви и признаци на гангрена.

В напредналите стадии на атеросклероза на долните крайници, развитието на гангрена често води до пълна или частична загуба на крайника. Липсата на адекватна хирургична помощ в такива ситуации може да доведе до смъртта на пациента..

По отношение на разпространението, облитериращата атеросклероза се разделя на етапи:

  1. Сегментарна облитерация - само един фрагмент от крайника пада от мястото на микроциркулацията;
  2. Широко разпространена оклузия (степен 2) - блок на повърхностната бедрена артерия;
  3. Блокада на поплитеалната и бедрената артерия с нарушена проходимост на бифуркационния регион;
  4. Пълна блокада на микроциркулацията в поплитеалните и бедрените артерии - степен 4. При патологията се поддържа кръвоснабдяването чрез системата на дълбоки бедрени артерии;
  5. Увреждане на дълбоката бедрена артерия с увреждане на бедрената-поплитеална област. 5-та степен се характеризира с тежка хипоксия на долните крайници и некроза, трофични язви, гангрена. Тежкото състояние на лежащ пациент е трудно да се коригира, така че лечението е само симптоматично.

Видовете оклузивни стенозни лезии при атеросклероза са представени от 3 вида:

  1. Увреждане на дисталната част на тибиалната и поплитеалната артерии, при което се запазва кръвоснабдяването на подбедрицата;
  2. Съдова оклузия на подбедрицата. Запазва се проходимостта на тибиалната и поплитеалната артерии;
  3. Оклузия на всички съдове на бедрото и подбедрицата при запазване на проходимостта по отделни клонове на артериите.

Симптоми

Симптомите на OASNK в началните етапи като правило са доста замъглени или отсъстват напълно. Следователно, болестта се счита за коварна и непредсказуема. Именно тази лезия на артериите има тенденция да се развива постепенно, а тежестта на клиничните признаци ще зависи пряко от етапа на развитие на болестта..

Първите признаци на облитерираща атеросклероза на долните крайници (вторият стадий на заболяването):

  • краката започват да замръзват постоянно;
  • краката често изтръпват;
  • подуване на краката;
  • ако болестта засяга един крак, тогава той е винаги по-студен от здравия;
  • болка в краката след продължителна разходка.

Тези прояви се появяват на втория етап. На този етап от развитието на атеросклероза човек може да ходи на 1000-1500 метра без болка..

Хората често не придават значение на симптоми като измръзване, периодично изтръпване, болка при ходене на дълги разстояния. Но напразно! В крайна сметка, като започнете лечението на втория етап на патологията, можете да предотвратите усложнения със 100%.

Симптоми, които се появяват на 3 етапа:

  • ноктите растат по-бавно от преди;
  • косата започва да изпада на краката;
  • болката може да възникне спонтанно както през деня, така и през нощта;
  • болезнени усещания се появяват след ходене на къси разстояния (250-900 м).

Когато човек има етап на заличаване на атеросклероза на краката, той не може да ходи на 50 метра без болка. За такива пациенти дори шопинг, а понякога просто излизане в двора, се превръща в непоносима задача, тъй като изкачването и слизането по стълбите се превръща в мъчение. Често пациентите със заболяване на стадий 4 могат да се движат само из къщата. И докато се развият усложнения, те изобщо спират да стават.

На този етап лечението на болестта, заличаваща атеросклерозата на долните крайници, често става безсилно, може само да облекчи симптомите за кратко време и да предотврати по-нататъшно увеличаване на усложненията, като например:

  • потъмняване на кожата на краката;
  • язви;
  • гангрена (това усложнение изисква ампутация на крайниците).

Характеристики на потока

Всички симптоми на заболяването се развиват постепенно, но в редки случаи облитериращата атеросклероза на съдовете на долните крайници се проявява под формата на артериална тромбоза. След това на мястото на стенозата на артерията се появява тромб, който моментално и плътно блокира лумена на артерията. Подобна патология за пациента се развива неочаквано, той усеща рязко влошаване на благосъстоянието, кожата на крака бледнее, става студена. В този случай бързото обжалване (броене на времето преди необратимите явления - часове) до съдов хирург ви позволява да спасите крака на човек.

При съпътстващо заболяване - захарен диабет, курсът на облитерираща атеросклероза има свои собствени характеристики. Историята на подобни патологии не е рядкост, докато болестта се развива толкова бързо (от няколко часа до няколко дни), че за кратко време води до некроза или гангрена в долните крайници. За съжаление, лекарите често прибягват до ампутация на крака в такава ситуация - това е единственото нещо, което може да спаси живота на човек..

Диагностика на заболяването

Диагнозата „облитерираща атеросклероза на съдовете на долните крайници“ се поставя въз основа на следните данни:

  1. Типични оплаквания на пациента (болков синдром, периодична клаудикация).
  2. При преглед има признаци на атрофия на меките тъкани на крайника.
  3. Реовазографията на крайниците показва силно изразено намаляване на индекса на краката и стъпалата.
  4. Намаляване на нивото на пулсация в артериите на стъпалата, краката, поплитеалните и бедрените артерии. Ако се засегне зоната на бифуркацията на аортата, може да няма пулсация и в двете бедрени артерии (синдром на Лериче).
  5. Термометрия, термография - намаляване на температурата на тъканите и нивото на инфрачервеното лъчение.
  6. Ултразвукът на съдовете на краката (доплерова ехография) показва нарушение на кръвоснабдяването в периферните области.
  7. Артериография (изследване с инжектиране на контрастно вещество в артериите на краката) показва областта на стесняване на артерията на крайника.
  8. Функционални тестове за упражнения - намалена поносимост към упражнения, бърза умора и поява (или увеличаване) на исхемична болка.

Лечение на облитерираща атеросклероза

Консервативното лечение на пациенти с облитерираща атеросклероза на артериите на долните крайници се провежда в случай на:

  • на етапа на хронична артериална недостатъчност на кръвообращението в крайниците съгласно класификацията на А. В. Покровски - Фонтан;
  • с тежка съпътстваща патология: коронарна болест на сърцето, съдови лезии на мозъка, хронични заболявания на белите дробове, черния дроб, бъбреците, захарен диабет;
  • множество (многоетажни) оклузии и стенози на главната артерия;
  • дистални съдови лезии.
  • седативна терапия (седуксен, елений);
  • десенсибилизираща терапия (дифенхидрамин, пиполфен);
  • облекчаване на болката (аналгетици, вътреартериални лекарства, блокада на 1% разтвори на новокаин, паравертебрална блокада на ниво L2 - L3, епигастрална блокада);
  • изключване на действието на съдови рискови фактори (тютюнопушене, алкохол, прекомерно охлаждане, нервен стрес, физическо бездействие, захарен диабет);
  • подобряване на реологичните свойства на кръвта, т.е. намаляване на нейния вискозитет (плазмени заместители - декстран, дефибриногенизиращи ензими - акрод, пентоксифилин, трентал, вазонит, агапурия);
  • елиминиране на съдовия спазъм (спазмолитици - но-шпа, халидор, ксантинол никотинат; гангиоблокери - хексоний, дикаин);
  • нормализиране на системата за коагулация на кръвта (антикоагуланти);
  • инхибиране на адхезивната агрегационна активност на тромбоцитите (ацетилсалицилова киселина, тиклид);
  • възстановяване на оксидантно-антиоксидантния баланс - защита на клетъчните мембрани (антиоксиданти - витамини А, Е, С, пробукол);
  • активиране на метаболитните процеси в тъканите (витамини, никотинова киселина, оплаквания, солкосерил, брадикининови инхибитори - продектин, пармидин);
  • елиминиране на имунните нарушения (имуномодулация, имуносорбция, ултравиолетово облъчване на кръвта);
  • нормализиране на липидния метаболизъм. Тя включва диета терапия, назначаване на лекарства за понижаване на липидите, използване на екстракорпорални методи за коригиране на състава и свойствата на циркулиращата кръв, частична йеюно-байпасна хирургия и генна терапия.

Диетичната терапия за атеросклероза облитерани се основава на ограничаване на енергийната стойност на приема на храна до 2000 kcal на ден с намаляване на съотношението на мазнини (до 30% или по-малко) и холестерол (по-малко от 300 mg) в него. Обосновано е назначаването на пациенти с антиатерогенни хранителни добавки, като полиненаситени мастни киселини, рибено масло, ейконол (който е хранителна добавка, получена от някои видове риба)..

При липса на нормализиране на показателите за липиден метаболизъм на фона на диетичната терапия, без да се спира, се провежда лекарствено лечение. В момента пет групи липидопонижаващи лекарства се използват за лечение и профилактика на атеросклероза:

  • ентеросорбенти - холестирамин, които са секвестранти на жлъчна киселина;
  • статини - ловастатин (мевакор), симвастатин (зокор), привастатин (липостат), флувастатин (лескол)
  • фибрати - мофибрат, отофибрат;

Ефективността на консервативната терапия се оценява чрез липиден метаболизъм, предимно от нивото на общия холестерол и LDL холестерола.

Нормалните нива на триглицеридите са 150 mg / dL. Екстракорпорални методи за коригиране на състава и свойствата на циркулиращата кръв: плазмафереза; селективна имуносорбция, включително на сорбенти с моноклонални антитела срещу LDL (особено ефективна при лечение на пациенти с тежка хетеро- и хомозиготна хиперхолестеролемия); hemosorption. Тези методи позволяват да се получи персистиращ хиполипидемичен ефект, състоящ се в намаляване на нивото на LDL в кръвта и увеличаване на съдържанието на HDL, намаляване на коефициента на атерогенност. Това забавя прогресията на атеросклеротична артериална оклузия. В същото време, при неуспех на консервативна корекция на хиперлипидемия, тенденция към прогресиране на процеса, особено при ранна атеросклероза, значителни клинични прояви на атеросклероза при пациенти с нейната генерализирана форма, която обикновено се наблюдава при хора с фамилна хиперхолестеролемия, когато нивото на холестерола надвишава 7,5 mmol / l, т.е. може да се извърши тежка ксантоматоза, частично маневриране на йенуила (операция на Бучвалд).

Същността на тази хирургическа интервенция се състои в изключване на дисталната трета на тънките черва от храносмилането и анастомозира проксималната 2/3 на тънките черва с купола на слепите. Дебелото черво има способността да синтезира и секретира няколко вида лекарства и техните апопротеини, да влияе на чернодробния синтез и липидната секреция чрез абсорбция и ентерохепатална циркулация на жлъчните киселини (FA) и холестерола. Намаляването на дължината на функциониращата част на тънките черва води до нарушена абсорбция на мастни киселини и ускоряване на тяхното отделяне, т.е. увеличаване на синтеза на мастни киселини в черния дроб, което засилва окисляването на холестерола, намаляване на чревния синтез на холестерол, хиломикрони, VLDL, спад на абсорбцията на липиди и последващо инхибиране на синтеза в черния дроб на атерогенни липопротеини. Страничен ефект от операцията на Buchwald е честото развитие на диария, нарушена абсорбция на витамин B12 и фолиева киселина.

Разработени са два основни метода на генна терапия за облитерираща атеросклероза. Същността на първата от тях се състои във въвеждането на ген, кодиращ нормален протеин, рецептор за LDL, с помощта на ретровирус в културата на клетките на хепатоцитите на пациента и след това чрез катетър, инсталиран в порталната вена, за доставяне на суспензия на такива клетки в черния дроб на пациента. След тяхното присаждане започват да функционират нормалните донорни рецептори. Недостатъкът на този метод е необходимостта пациентите да приемат значителни дози статини и постепенно намаляване на функцията на въведените гени..

Вторият (директен) метод се извършва върху пациент без предварителна манипулация върху целевите клетки, докато генът се комплексира с носител (вектор) и се инжектира директно в пациента, но локално - в сърдечно-съдовата система, за да се избегне разпространението на ген в тялото. Директно приложение чрез вирусна инфекция, химичен или физичен метод,

В комплекса на консервативно лечение на пациенти с атеросклероза, особено на тези с III - IV стадии на хронична артериална недостатъчност на крайниците, е препоръчително да се включват лекарства със сложен механизъм на действие; 1) танакан - стимулира производството на релаксационен фактор от съдовия ендотел. Лекарството има вазодилатиращ ефект върху малките артериоли, намалява пропускливостта на капилярите, намалява агрегацията на тромбоцитите и еритроцитите, защитава клетъчните мембрани, потиска реакциите на липидна пероксидация, подобрява усвояването на глюкозата и кислорода от тъканите; 2) простагландини и техните синтетични производни (вазопростан). Те засягат всички връзки в развитието на исхемичен синдром в крайника, имат вазодилатиращ ефект, потискат агрегацията на тромбоцитите, подобряват микроциркулацията и нормализират метаболитните процеси в исхемичните тъкани.

Пациентите с облитерираща атеросклероза на съдовете на долните крайници се предписват физиотерапевтично, балнеологично и СПА лечение (магнитна терапия с импулсни и постоянни токове с ефект върху лумбалните симпатикови ганглии и долните крайници, интерференционни течения върху долните крайници и лумбалния гръбначен стълб, масаж на долните крайници, рефлекс, радон, сероводородни вани, акупунктура, хипербаротерапия).

Един от най-модерните методи за физиотерапевтично лечение на пациенти с облитерираща атеросклероза на съдовете на долните крайници е електрическото стимулиране на гръбначния мозък. Извършва се, ако е невъзможно да се извършват реконструктивни операции на артериите поради разпространението на оклузивни лезии със систолично налягане на нивото на глезена под 50 mm Hg. Изкуство. Същността на метода се състои в перкутанното въвеждане на квадриполярен електрод в епидуралното пространство на лумбалния гръбначен стълб с неговия връх до нивото на Т12 и разположено по средната линия. През първата седмица се извършва електрическа стимулация на гръбначния мозък с честота на пулса 70 - 120 Hz от външен източник. Когато се получи положителен клиничен резултат, генераторът се имплантира в подкожната тъкан на предната коремна стена и се програмира за постоянен или периодичен режим на работа. Електрическата стимулация се провежда дълго (месеци).

При облитерираща атеросклероза на съдовете на долните крайници се използва и тренировъчно ходене (кинезитерапия, тренировка на мускулите, ходене през ходещата гушка). Кинезотерапията има за цел да увеличи безболезненото разстояние пеша. Същността на метода е следната: в случай на хипоксична болка в мускулите на прасеца, когато пациентът преодолее определено разстояние, той временно се забавя. Няколко минути по-късно пациентът отново е в състояние да се движи без болка. Механизмът на благотворния ефект от тренировъчното ходене при оклузивно-стенозни лезии на артериите на крайниците се обяснява с подобряване на използването на кислород от миоцитите, увеличаване на активността на техните митохондриални ензими и производство на анаеробна енергия, превръщане на белите мускулни влакна в червени, стимулиране на колатералната циркулация, повишаване на прага на исхемична болка.

За хирургично лечение на пациенти с облитерираща атеросклероза на основните артерии на долните крайници се използват артериални реконструктивни и палиативни операции. Реконструктивните методи за възстановяване на артериалния кръвен поток включват: ендартеректомия, байпасна хирургия, протезиране, рентгенова ендоваскуларна реконструкция (вж. „Лечение на синдрома на Лериче“). Незаменим условие за тяхното прилагане е добрата проходимост на дисталния съдов слой..

Ендартеректомията (тромбоендартеректомия) като правило се използва при пациенти с неразширени (сегментарни) единични оклузии на главните артерии с дължина 7-10 см. Същността на операцията е отстраняване на атероматозно променената интима заедно с тромби, разположени до нея. Възможна е ендартеректомия - отворена, полузатворена, затворена, еверсия, както и използване на механични и физически методи.

При открита ендартеректомия откритата артерия се дисектира надлъжно над мястото на плаката. След това, под контрола на зрението, променената интима се ексфолира от подлежащите слоеве на стената до нивото на преход към зоните, които не са засегнати, и се отрязва. Краищата на интимата, съседна на зоната за манипулация, са фиксирани към стената на артерията с атравматични конци, което е надежден начин за предотвратяване на нейното обвиване и блокиране на артериалния лумен. За да се предотврати стесняване на ендартеректомизираната артерия, в разреза се пришива автовенозен пластир.

Методът на полузатворена ендартеректомия включва: 1) експозиция на засегнатия сегмент на артериите в цялата; 2) дисекция на артериите (надлъжно, напречно) в проекцията на дисталния край на оклузията; 3) кръгово разделяне на това място на атероматозно променената интима от мускулната мембрана; 4) напречно пресичане на избрания сегмент и преминаване по него в проксималната посока на специален инструмент - деоблитератор, главно пръстен (отстраняване на пръстен), който ексфолира променената ингнима; 5) отваряне на лумена на артерията над мястото на проксималния край на оклузията и отстраняване през нея отделения цилиндър на засегнатата интима; 6) зашиване на стената на артерията, ако е необходимо, с автовенозен пластир.

Затворената ендартеректомия се извършва по същия начин като полуотворена, но без изолиране на артерията по цялата дължина.

Когато се използва методът на еверсионната ендартеректомия, артерията се дисектира напречно под мястото на локализацията на плаката. Освен това, слоят на стената му, състоящ се от мускулна мембрана и адвентиция, ексфолира от засегнатата интима и се свива (оказва се) в проксималната посока по горната граница на плаката. На това ниво формираният цилиндър на променената интима се отрязва. Вечният мускулен слой и адвентията се връщат в първоначалното си положение. Пропускливостта на съда се възстановява чрез прилагане на кръгъл шев. Възможно е и обратното изпълнение на тромбоендартеректомия на евразия.

Операциите за маневриране за облитерираща атеросклероза се извършват с удължени, както и многоетажни оклузивно-стенозни лезии на основните артерии на долните крайници. Сегмент от голямата сафена вена, изолиран от леглото й, обърнат и анастомозиран с артерията над и под препятствието, често се използва като шунти. По-рядко се използват вената на пъпната връв на човека, хомоартериални присадки, синтетични протези от политетрафлуоретилен и голяма сапнална вена, без да се отделя от леглото. Същността на последния метод е, че вената не се откроява от подкожната тъкан и не се обръща, а се пресича над и под мястото на оклузия. Преди образуването на артериовенозна анастомоза, венозните клапи се унищожават, като се използват клапнолотоми от всякакъв вид. Наличието на приток на вени, които могат да играят ролята на артериовенозни фистули след започване на артериален кръвен поток през него, се установява на базата на ангиография, доплер, палпация и др., Последвано от лигирането им.

Успехът на байпасната операция се определя в допълнение към състоянието на периферното легло и диаметъра на използвания шунт, който трябва да надвишава 4-5 мм.

При изразена лезия на артериите на долната част на крака, запушване на плантарната арка, в допълнение към обичайния бедрено-поплитеален (тибиален) автовенозен байпас, допълнително в. Артериовенозна фистула се образува при листна анастомоза, което води до изхвърляне на част от кръвта директно във вената, увеличава скоростта на притока на кръв в бузата и по този начин намалява вероятността от тромбозата му. По време на операцията първо се прави странична анастомоза с рецептивната артерия, след това се създава фистула чрез анастомоза на дисталния край на шунта до съседната подколна или тибиална вена. Диаметърът трябва да бъде 2-4 mm, т.е. 40-60% от диаметъра на шунта.

Подмяната на основните артерии на долните крайници при атеросклероза се използва изключително рядко.

Ако не е възможно да се възстанови притока на кръв през основните артерии, главно поради запушване на дисталното съдово легло, дълбоката бедрена артерия е пластика. В същото време, доста честа лезия както на дълбоката бедрена артерия, така и на подколенната и долната част на краката, слабото развитие на колатералите между тях води до незадоволителни резултати от операцията..

С оклузия на дисталното съдово легло, лошо състояние на дълбоката артерия на бедрото, се извършват палиативни хирургични интервенции за засилване на колатералната циркулация в крайника. Те включват лумбална симпатектомия, реваскуларизираща остеотрепанация, методи на P.F.Bytk, G.A.Ilizarov, микрохирургична трансплантация на по-големия самент върху исхемични тъкани на крайниците.

Лумбалната симпатектомия с облитерираща атеросклероза включва екстра-, трансперитонеално отстраняване на II-III лумбални симпатикови ганглии от засегнатата страна (операция на Diez). Основният механизъм на действие на операцията е премахване на влиянието на симпатиковата нервна система.

При използване на реваскуларизираща остеотрепанация за заличаване на атеросклероза на медиалната повърхност на пищяла в биологично активни точки (както при акупунктурата) в областта на добре развита подкожна мрежа от колатерали се извършват 6-9 трепанинг дупки с диаметър 4-6 мм, без да се уврежда костния мозък. В следоперативния период стимулацията на подребрието, причинена от трепанация в биологично активни точки, стимулира отварянето на резервните колатерали. В същото време нетрадиционните междусъдови връзки между артериите на мускулната тъкан и костния мозък се формират през дупките за трепанация. В допълнение, съдържанието на медиатори на костен мозък, миелопептиди, които имат аналгетични, трофични и ангиопротективни свойства, се увеличава в общия кръвен поток (Г. А. Илизаров, Ф. Н. Зусманович, 1983).

Същността на метода на П. Ф. Битка се състои във въвеждането на автоложна кръв през определени точки на стъпалото и подбедрицата в меките им тъкани (фиг. 42). Лечението се провежда в рамките на 30 дни. Тъканите са инфилтрирани два пъти - на подбедрицата на 1-ви и 14-ия ден, на стъпалото на 7-ия и 21-ия ден. Една сесия консумира 60 - 80 мл кръв за стъпалото, 150 - 180 мл - за подбедрицата. Клиничният ефект от операцията става забележим след 2-3 месеца. след завършване на курса на лечение и е свързано с образуването на добре васкуларизирана съединителна тъкан в екстравазатната зона.

Методът на G.A.Illizarov (надлъжна компакттектомия според G.A.Illizarov) включва образуването на надлъжна костна люспеста с дължина 10-16 cm от антеро-вътрешната повърхност на пищяла. През него се преминават 2-3 разсейващи проводници, които са прикрепени към апарата на Илизаров, приложен към костта. От 8-ия до 9-ия следоперативен ден костната люспеста се отстранява от пищяла с 0,5 мм всеки ден. Процедурата се извършва в продължение на 31-36 дни, докато пролуката между пищяла и неговите фрагменти е 15-20 мм. След това в продължение на 45 - 60 дни, в зависимост от степента на зрялост на съединителната тъкан, фиксирането на люспите продължава. Според G.A.Illizarov, по време на разсейване на люспите, регионалното стимулиране на васкулатурата се осъществява под въздействието на напрежение на опън. В същото време големите съдове се разширяват, броят и калибрите на малки съдове от мускули, фасции и кости се увеличават; на мястото на образуване на хематом се развива добре снабдена съединителна тъкан; чрез увеличаване на кръвообращението се активират регенеративните процеси в крайника.

При микрохирургична трансплантация на по-големия сандъм върху исхемичните тъкани на крайниците, по-големият сантиум се поставя субфасциално върху бедрото с прехода към поплитеалната област и подбедрицата. Съдът, доставящ присадката, обикновено дясната гастроепиплоидна артерия, се имплантира в общата бедрена артерия, а вената - в бедрената вена.

Недостатъкът на горните методи за хирургично лечение на облитерираща атеросклероза, възникнал с запушване на цялото дистално съдово легло на долните крайници, е дългият период от време, необходим за развитието на колатерална циркулация - от 1 до 3 месеца. Това ограничава използването на такива операции при лечение на пациенти с критична исхемия на III - IV стадий, които се нуждаят от бързо увеличаване на кръвообращението в крайника. В такива случаи се извършва артериализация на венозната система на стъпалото: артериализация на повърхностната венозна мрежа с предварително разрушаване на нейните клапи - артериализация в произхода на голямата сафена вена и с запушване на повърхностни вени - в дълбоката венозна система. Артеризацията в началото на голямата сафена вена в стъпалото включва извършване на байпас (обърнат автовейн, вена in situ, протеза) между проходимия сегмент на поплитеалната артерия или дисталния сегмент на повърхностната бедрена артерия и произхода на голямата сафена вена в стъпалото. Артериализацията на дълбоката венозна мрежа се основава на включването на задната тибиална вена в кръвообращението чрез подобна техника..

Ако е невъзможно да се извърши реконструктивна хирургия при пациенти с тромботични оклузии на артериите на долните крайници, може да се използва коремната аорта поради атеросклероза, системна или локална тромболиза с добре известни тромболитични лекарства (стрептокиназа, декап)..

Най-големият ефект от използването му се постига: 1) с период на оклузия, не по-дълъг от 12 месеца. при пациенти с лезии на коремната аорта и илиачните артерии, 6 месеца. - с появата на бедрената и поплитеалната артерии, 1 месец. - тръстикови артерии; 2) с дължина на оклузия до 13 см, 3) със задоволително състояние на дисталния съдов слой (артериите на подбедрицата са проходими).

Системният лизис се провежда по традиционната схема, местният включва въвеждането на тромболитик в по-ниска доза чрез катетър директно в антеградното или ретроградното тяло на тромба, което се придружава от активиране, за разлика от системния лизис, само на плазминоген, който е част от структурата на тромба.

Има няколко метода за локална тромболиза: 1) непрекъсната инфузия с първоначалното въвеждане на голяма доза и след това поддържане; 2) въвеждане на тромболитично лекарство през катетър с множество отвори по цялата дължина на оклузивния тромб (техника „пулсиращ спрей“); 3) въвеждането на тромболитик в голяма доза по време на изтегляне на катетъра по дължината на тромба. Максималната продължителност на тромболитичната терапия не надвишава 48 ч. Ефективността й се следи чрез ангиография или ултрасонография..

В следоперативния период пациентите продължават комплексно консервативно лечение, насочено към предотвратяване на гнойни и тромботични усложнения на операцията. Впоследствие те трябва ежегодно да преминават 1-2 курса на стационарна терапия за болестта, а докато са на амбулаторно лечение, постоянно трябва да приемат дезагреганти, косвени антикоагуланти и други патогенетично базирани лекарства.

Предотвратяване

Загубеното здраве при атеросклерозата е резултат от отношението ви към себе си на случаен принцип, следователно, вече като имате такова заболяване, трябва поне сега да бъдете по-внимателни към себе си и не забравяйте да проведете профилактика. С OASNK е необходимо да изберете просторни удобни обувки, за да изключите мазоли, натъртвания, да избегнете наранявания на краката, докато седите, не хвърляйте крака един върху друг, защото в същото време съдовете се прищипват и се нарушава кръвоснабдяването на болния крак. Необходимо е да се ходи всеки ден, много е полезно за краката. Това включва и правилното хранене с изключение на животински мазнини, сол, пушени меса, пържено, червено месо, тлъсто мляко, сметана.

Необходима нормализация на теглото, контрол на кръвното налягане - числата не трябва да надвишават 140/85. Понижаването на кръвните липиди ще ви предпази от инфаркт на миокарда, като изключите хиподинамията от ежедневието си и въвеждате умерена физическа активност също ще бъде полезно. Отказването от тютюнопушенето е задължително (само това намалява смъртността от 54% на 18%). По-добре е да откажете алкохола във всяка доза..

Необходимо е да се лекуват своевременно всички хронични заболявания, да се контролират нивата на кръвната захар, да се избягва стрес, редовно да посещавате лекар за прегледи и систематично да провеждате курсове за консервативно лечение. Прогнозата се определя от наличието в съседство на други форми на атеросклероза: мозъчна, коронарна - които, разбира се, не добавят здраве.

Атеросклерозата заличава

Облитериращата атеросклероза е заболяване, при което атеросклеротичните плаки, които се образуват в лумена на съдовете, водят до нарушение на кръвоснабдяването поради стеноза (стесняване), или запушване (запушване - запушване) на артериите. Такива процеси са локализирани в големи съдове (аорта, илиачни артерии) или в бедрената и поплитеалната артерии. Атеросклерозата по правило засяга не само съдовете на краката, но и съдовете на сърцето, мозъка, бъбреците и др..
Това е много коварно заболяване, тъй като около половината от пациентите в ранните стадии на заболяването нямат видими симптоми и точна диагноза може да бъде поставена само с медицински преглед..

Причините за заличаваща склероза

Според статистиката около пет процента от мъжете и жените над 55-годишна възраст страдат от облитерираща атеросклероза на артериите на долните крайници, а мнозина дори не знаят за това: считайки болката в краката просто явление, свързано с възрастта. Ситуацията е наистина критична, тъй като само лечението в ранен стадий на заболяването може да спре трагичното му развитие..
Най-яркият признак на болестта, заличаваща атеросклерозата на артериите на долните крайници, е периодично клаудикация, болка в мускулите на прасеца, както и мускулите на задните части или бедрата, утежнени от бързо ходене, бягане, изкачване на стълби.

Симптоми на облитерираща склероза

В началните етапи на заболяването пациентът може да измине доста голямо разстояние, впоследствие болката се появява след 30-50 метра ходене, принуждавайки пациента да спре, с по-нататъшно прогресиране на болестта и липсата на лечение, силна болка се появява дори в положение на легнало положение, а при спускане на крака надолу пациентът изпитва временно облекчение - от в това положение повече кръв тече към долните крайници, отколкото ако човекът лежи. Впоследствие кожата на краката придобива синьо-лилав цвят, а също така се наблюдава забавяне на процеса на зарастване дори на малки рани по крака. Основните симптоми на заболяването включват също изтръпване на пръстите на краката, мразовитост, повишена чувствителност към студ (дори в жегата, възпаленият крак замръзва), в допълнение, страдащият крак винаги е по-хладен от здравия. С прогресирането на заболяването кожата на долните крайници става суха и бледа, косата по краката пада, растежът на ноктите се нарушава, болният крак може да стане по-тънък от здравия. В крайна сметка се развива гангрена на крайниците.

Често срещан симптом на атеросклерозата при пациентите от мъжки пол е импотентност, тъй като кръвообращението на вътрешните илиачни артерии е нарушено.
Атеросклерозата е много древна болест, великият Леонардо Да Винчи описа в трактатите си промяната на кръвоносните съдове при възрастните хора. Но въпреки древната си история, тази болест не е добре разбрана..

Така че, има много причини за появата на облитерираща атеросклероза. Лекарите смятат най-основните от тях:

  • Наследствено разположение (ако близки роднини имат проблеми с кръвоносните съдове, вероятността от атеросклероза се увеличава няколко пъти)
  • Възраст (по-голямата част от пациентите са хора над 50 години)
  • Пол (повечето от пациентите с атеросклероза са мъже)
  • Пушачи. Всеки, който пуши повече от 20 цигари на ден, има 10-15 пъти по-голяма вероятност да умре от последиците от съдова непроходимост
  • Прекомерно телесно тегло. Прекомерна употреба на мазни храни, преяждане.
  • Заседнал начин на живот
  • Емоционален стрес
  • Прекомерна консумация на алкохол
  • Наличието на такива заболявания като хипертония, захарен диабет, подагра, заболяване на щитовидната жлеза при пациент увеличава риска от атеросклероза няколко пъти.

Диагностика на облитериращата атеросклероза

Диагнозата се установява по време на преглед от съдов хирург и се детайлира с помощта на ултразвукови доплерография и рентгенови изследвания.
Най-точният диагностичен метод е компютърната ангиография. Компютърната томография ви позволява да получите подробно изображение на кръвоносните съдове и да оцените естеството на кръвния поток.

Важни са и лабораторните изследвания: определяне на липидните нива (включително общия холестерол, липопротеините с ниска плътност, липопротеините с висока плътност и триглицеридите); определяне на нивото на гликиран (HGB A1c), за да се изключи диабетната природа на артериалните лезии, цялостна оценка на системата за коагулация на кръвта.
Клиничната картина на заболяването зависи от това колко атеросклеротичната плака стеснява лумена на съда и какви промени настъпват от това и как се нарушава функцията на органа, снабден с кръв от този съд. Най-често срещаното заболяване днес са атеросклероза облитерирани на долните крайници..

Лечение на облитерираща атеросклероза

Тъй като преобладаващото мнозинство от пациентите, страдащи от заличаваща се атеросклероза, са възрастни хора, които вече имат много заболявания към момента на болестта, заличаваща атеросклерозата, подходът към методите на лечение е чисто индивидуален.

Хирургичните лечения сега са доста добре развити. Преди да разбере възможността за операция, лекарят трябва да прецени разпространението на атеросклеротичния процес в коронарните артерии на сърцето и артериите на мозъка. Съвременните диагностични методи дават възможност да се планира операция. Обаче хирургичните методи на лечение могат да се препоръчат на по-млади пациенти. В зависимост от степента на промени в стената на съда, неговия диаметър са разработени много реконструктивни операции, но схематично те могат да бъдат групирани в три основни групи:

1. Ендартеректомия - хирургичен метод за отстраняване на вътрешната стена на артерия, засегната от атеросклеротични плаки, хирургът прави разрез в областта на засегнатата област на артерията и изстъргва вътрешната си стена, върху която има атеросклеротична плака, в резултат на което лумена на артерията значително се разширява, като по този начин възстановява кръвния поток.

2. Протезиране - замяна на засегнатия участък на съда със синтетична протеза или автовейн - секция на вена, взета от самия пациент.

3.Разуване - създаване на изкуствен съд с помощта на синтетична протеза или автовейн, заобикалящ засегнатата зона на съда.

В момента се използват основно комбинирани методи за възстановяване на притока на кръв. По принцип те са алтернатива на отворената хирургия и се използват при лечението на пациенти, които са изложени на висок риск за конвенционална открита хирургия. Например, ендоваскуларна хирургия (чрез кожна пункция и пункция, най-често на бедрената артерия, се извършва слаботравматична интервенция); перкутанна транслуминална ангиопластика (операция за разширяване на артериите, стеснени от атеросклеротични процеси и плаки, операцията се извършва по катетър); стентиране (стентът е тънка метална тръба, състояща се от телени клетки, надути със специален балон, стентът се вкарва в засегнатия съд и, разширявайки се, се притиска в стените на съда, увеличавайки лумена му - така се установява кръвоснабдяването).

Консервативните методи на лечение също са много ефективни. В този случай се използват лекарства, които понижават нивото на холестерола в кръвта; лекарства, които подобряват реологичните свойства на кръвта; лекарства, които подобряват микроциркулацията и развитието на колатералите (съдът се заменя със съседен, по-малък); както и физиотерапевтично лечение: озонова терапия, баротерапия за долните крайници, CMT за лумбалната област (ганглия), магнитотерапия.
Такива курсове на лечение трябва да се провеждат 2 пъти годишно (през пролетта и есента).

Предотвратяване на облитерираща атеросклероза

Предотвратяването на облитерираща атеросклероза е доста ефективно, но осезаемите й резултати се наблюдават не по-рано от 6 месеца след началото на превантивните мерки. Същите ключови точки на превенция са важни и нелекарствени методи при лечението на болестта:

  • отказване от тютюнопушенето (пушенето дори на една цигара на ден от най-лекия тип е неблагоприятен рисков фактор, никотинът, който се съдържа в тютюна, кара артериите да се спазят и не позволява на кръвта да се движи през съдовете и това увеличава риска от заболяване
  • отказ от алкохол (може би само трапезно вино не повече от 150 мл на ден (но е по-добре напълно да откажете алкохола))
  • избягвайте пържени, пушени и мазни животински храни (не забравяйте, че има много животински мазнини в млечните продукти, по-специално сиренето)
  • отхвърляне на червени меса (говеждо, свинско, агнешко)
  • отказ от хлебни изделия, направени от първокласно брашно

Облитерираща атеросклероза на артериите на долните крайници (OASNK)

Облитериращата атеросклероза на съдовете на долните крайници е хронично заболяване на артериите на краката, което първоначално може да се прояви като леко куцане или усещане за изтръпване и студенина в стъпалата. С прогресирането на заболяването и липсата на навременно лечение може да се развие гангрена на крайника, което може да доведе до загуба на крак. Навременното насочване към специалист, висококачествена консултативна, лекарствена и, ако е необходимо, хирургична помощ, може значително да облекчи страданието и да подобри качеството на живот на пациента, да запази крайника и да подобри прогнозата при тази тежка патология.

Какво е "облитерираща атеросклероза на съдовете на долните крайници"

Облитериращата атеросклероза на съдовете на долните крайници (OASNK) или както погрешно се нарича, заличаването на ендартерит на съдовете на долните крайници е заболяване на артериите на краката, при което е налице частично или пълно спиране на притока на кръв в долните крайници поради запушване на кръвоносните съдове при атеросклеротични кръвоносни клетки.

Как се развива OASNK

Вътрешната стена на здравите съдове е гладка и равномерна. Това позволява кръвта да тече в лумена на съда без никакви затруднения. При атеросклероза вътрешната стена на артерията става неравна и се уплътнява от холестеролни отлагания (холестеролни плаки). Този патологичен процес се нарича атеросклероза. С по-нататъшното развитие на болестта се случва стесняване или пълно запушване на артериите, което води до значително намаляване на притока на кръв към краката. Последицата от това е появата на болка в мускулите на прасеца при ходене (периодична клаудикация), изтръпване, хладност в стъпалата. С прогресирането на болестта болката в краката става постоянна. В крайна сметка в областта на стъпалото се появяват трофични язви и некрози. Ако не са предприети терапевтични мерки, тогава следващият етап на заболяването може да бъде гангрена (некроза) на крайника..

Кой е по-често болен от атеросклероза на долните крайници

Понастоящем OASNA се среща при около 10% от населението на възраст 65 и повече години. Пушачите от по-възрастната възрастова група (над 50 години) са най-податливи на това заболяване, въпреки че болестта може да се появи и при по-млади хора..

Рискови фактори за OASNK

За атеросклерозата на съдовете на долните крайници са характерни същите рискови фактори, както за други артериални заболявания, например: коронарна болест на сърцето и мозъчно-съдова недостатъчност..

  • Високо кръвно налягане (хипертония),
  • Висок холестерол в кръвта,
  • пушене,
  • Заседнал начин на живот,
  • прекалена пълнота,
  • Намалява наследствеността.

Няколко думи за пушенето. Изисква се пълно отхвърляне на всякаква форма на тютюн. Пушенето дори на 1 цигара на ден от най-лекия тип е неблагоприятен рисков фактор, който причинява прогресията на облитерираща атеросклероза на долните крайници и развитието на тежките й усложнения. Никотинът в тютюна причинява спазмите на артериите, като по този начин предотвратява преминаването на кръвта през съдовете и увеличава риска от образуване на кръвни съсиреци..

Симптоми на OASNK

  • Болка в краката в покой, лишава пациента от сън;
  • Болка или умора в мускулите на краката при ходене (обикновено в мускулите на прасеца) - този симптом е един от ранните признаци на атеросклероза на съдовете на краката;
  • Необичайно усещане за студенина и изтръпване в стъпалото, утежнено от физическо натоварване (ходене, изкачване на стълби;
  • Наличието на незарастваща рана или трофична язва, обикновено разположена в стъпалото или долната трета на крака;
  • Потъмняване на кожата, често като тъмнокафява или черна некроза на пръстите на краката (гангрена);
  • Разлика в температурата на кожата между крайниците (засегнатият крак е по-хладен от здравия).

Етапи на развитие на атеросклероза на долните крайници

Проявата на тази или онази симптоматика зависи от стадия на атеросклероза на артериите на долните крайници. В тази връзка се разграничават следните етапи (у нас класификация според А. В. Покровски, 1976 г.):

  • I етап - болка в долните крайници се проявява с големи физически натоварвания, ходене на разстояние повече от 1 км.,
  • II етап - болка в крайника се появява при ходене на повече от 200 м с нормално темпо.,
  • II етап В - болка в крайника се появява при ходене с нормално темпо под 100-200 m.,
  • III етап - болка в крайника се появява в покой или преминава по-малко от 25 m.,
  • Етап IV - болките са постоянни, има некротични язвени промени в тъканите.

Най-често нивото на лезията се придружава от оплаквания с характерна локализация.

С атеросклероза на аортата и илиачните артерии се използва т.нар. Синдромът на Лериче, докато болката е локализирана в глутеалните мускули, мускулите на бедрата, няма пулсация в бедрените артерии или рязко е отслабена. Мъжете също имат импотентност.

С облитерираща атеросклероза на бедрената и поплитеалната артерии болката се локализира в мускулите на краката и стъпалата.

Методи за диагностика на OASNK

Ако се подозира атеросклероза на артериите на долните крайници, е необходимо допълнително изследване, за да се потвърди (или да се изключи) диагнозата OASNK, да се установи стадия на заболяването и да се определи тактиката на лечение. За тази цел се извършват следните серии диагностични мерки:

Чрез горните изследвания се открива локална лезия или мултифокална (многостепенна, многоетажна) атеросклероза на основните артерии, атеросклероза на аортата и артериите на долните крайници. Може да се открият области на пълно затваряне на лумена (запушване) на артерията, тромбоза.

Лечение на атеросклероза на съдовете на долните крайници

Съдов хирург лекува атеросклероза на аортата и артериите на долните крайници.

Лечението на облитерираща атеросклероза на съдовете на долните крайници зависи от стадия на заболяването и разпространението му. В началните етапи може да е достатъчно да се премахнат рисковите фактори за заболяването:

  • Корекция на теглото при затлъстяване или затлъстяване;
  • Контрол и корекция на нивата на кръвната захар при пациенти със захарен диабет;
  • Контрол на кръвното налягане с поддържането му на препоръчителното ниво (не повече от 140/90 mm Hg);
  • Отказване от лоши навици (на първо място, тютюнопушене);
  • Редовна физическа активност (тренировка ходене, упражнения на неподвижен велосипед, посещение на басейна и др.). Терапевтичното ходене при атеросклероза на долните крайници е от голямо значение за развитието на колатералите. Необходимо е постепенно ежедневно увеличаване на физическата активност;
  • Спазване на диета с ниско съдържание на холестерол и животински мазнини;
  • Понижаване нивата на холестерола в кръвта до препоръчаните от Вашия лекар.

Лекарствено лечение на облитерираща атеросклероза на артериите на долните крайници

Най-често, за да се предотврати адхезията на тромбоцитите (кръвни клетки, участващи в образуването на кръвен съсирек), лекар предписва лекарства, съдържащи аспирин или лекарства, съдържащи клопидогрел.

Лекарства, които подобряват колатералното (кръгово) кръвообращение - лекарства, съдържащи пентоксифилин.

Използват се и статини - това са лекарства, насочени към понижаване нивата на холестерола в кръвта, като по този начин забавят растежа на атеросклеротични плаки.

Лекарства, които подобряват периферното кръвообращение чрез вазодилатация - лекарства на базата на простаноиди.

Хирургично лечение на облитерираща атеросклероза

Хирургичното лечение на атеросклероза на артериите на долните крайници се използва в случаите, когато консервативното лечение е неефективно, има признаци на прогресия на заболяването, както и в напреднали стадии на заболяването:

  • Балонна ангиопластика;
  • протезиране;
  • стентиране;
  • Байпасна хирургия;
  • Ендартеректомията.
  • Лумбалната симпатектомия е операция за унищожаване на симпатиковите нервни влакна и отстраняване на лумбалните симпатикови ганглии, които могат да свият мускулната стена на артериите. Операцията се извършва с цел увеличаване на притока на кръв към тъканите и намаляване на болката. Тази операция се извършва и за намаляване на прекомерното изпотяване на краката..

Уговарям среща

Съдов център, кръстен на T.Topper предоставя квалифицирана помощ при всички видове съдови заболявания.

За да се запишете на среща със съдов хирург или да се подложите на преглед, просто се обадете на +7 (812) 962-92-91 и се съгласете в удобно за вас време.

Как да се подготвим за операция

Ще се подложите на хирургично лечение в нашия Център. Подготовката за операция се състои в извършване на комплекс от предоперативен преглед. От връзките по-долу можете да видите списъка с необходимите изследвания.