СЪРЦЕ ТОН

Тахикардия

Сърдечните звуци са звукова проява на механичната активност на сърцето, определяна по време на аускултация чрез редуване на кратки (шокови) звуци в определена връзка с фазите на систола и диастола на сърцето. Графичната регистрация на сърдечни звуци с помощта на фонокардиография (виж) показа, че по своята физическа същност сърдечните звуци са шум, тъй като се състоят от аперидотни трептения; възприемането им като тонове се дължи на кратката продължителност и бързото затихване на трептенията. Сърдечните звуци се образуват във връзка с колебателните движения на клапите на сърцето, акордите, сърдечния мускул и съдовата стена. Както всяко трептене, сърдечните звуци се характеризират с интензивност (амплитудна стойност), честота (брой трептения за 1 сек.) И продължителност. Звучната сила на тоновете се определя не само от тяхната амплитуда, но и от тяхната честота (виж Аускултация). Понастоящем повечето изследователи различават 4 нормални (физиологични) T. s., От които винаги се чуват I и II тонове, III и IV тонове не винаги се определят, по-често графично, отколкото при аускултация (фиг.).

Произходът на всеки от сърдечните тонове продължава да се изследва. Практиките са най-признатите идеи за произхода на тоновете, които намериха потвърждение в широк клип.

съдържание

Аз тон

Тонът се чува като доста интензивен звук по цялата повърхност на сърцето. Най-силно се изразява в областта на сърцето и в проекцията на митралната клапа. Основните колебания на I тона са свързани със затварянето на атриовентрикуларните клапи, което е установено от А. А. Остроумов в дисертацията му „За произхода на първия сърдечен звук“ (1873). На PCG в състава на I тон се разграничават следните компоненти: начални нискочестотни трептения с ниска честота, свързани с свиване на вентрикуларните мускули. Основният от тях е централният сегмент на I тона, състоящ се от трептения с голяма амплитуда и по-висока честота, възникващи от затварянето на митралния и трикуспидалните клапани. Крайната част са трептенията с ниска амплитуда, свързани с отварянето на полуминусните клапани на аортата и белодробната артерия и трептенията на стените им. Общата продължителност на I тона варира от 0,07 до 0,25 секунди. Оценката на интензивността на I тона може да бъде направена с графичното му регистриране, но не се извършва точно измерване на амплитудата поради невъзможността за точно стандартизиране на характеристиките на амплитудата във фонокардиографията. На върха на сърцето амплитудата на първия тон е 1,5 - 2 пъти по-голяма от амплитудата на втория тон. Отслабването на I тона може да бъде свързано с намаляване на контрактилната функция на сърдечния мускул при инфаркт на миокарда (виж), миокардит (виж), ревматично сърдечно заболяване (виж Ревматизъм) и недостатъчност на митралната клапа (вж. Придобити сърдечни дефекти). Махащият характер на I тона (увеличение както на амплитудата, така и на честотата на трептенията) се дължи на уплътняването на листовките на митралната клапа и съкращаването на свободния им ръб, като същевременно се поддържа мобилност с митрална стеноза (вж. Придобити сърдечни дефекти). Много силен ("оръдие") I тон възниква при пълна атриовентрикуларна блокада (виж. Сърдечен блок).

II тон

II тонът се чува и върху целия участък на сърцето, максимум - на основата на сърцето: във второто междуреберно пространство вдясно и вляво от гръдната кост, където интензивността му е по-голяма от I тона. Произходът на II тона се свързва главно със затварянето на клапаните на аортата и белодробния ствол. Той също така включва нискоамплитудни нискочестотни трептения в резултат на отварянето на митралния и трикуспидалните клапани. На PCG в състава на II тон се разграничават първият (аортен) и вторият (белодробни) компоненти. Амплитудата на първата е 1,5 - 2 пъти по-голяма от втората. Интервалът между тях може да достигне 0,06 сек.., което се възприема по време на аускултацията като разцепване на II тон. Свързва се с физиологичния асинхрон на лявото и дясното сърце; най-често при деца. Важна характеристика на физиола. разделянето на II тон е неговата променливост в зависимост от дишането („нефиксирано разделяне“). Патологичното, "фиксирано" разделяне на II тон с промяна в съотношението на аортния и белодробния компонент се основава на увеличаване на продължителността на фазата на експулсиране на кръвта от вентрикулите и забавяне на интравентрикуларната проводимост. Обемът на II тона по време на аускултацията му над аортата и белодробния ствол е приблизително еднакъв; ако той преобладава над някой от тези съдове, те говорят за акцент от II тон. Отслабването на II тона най-често се свързва с разрушаването на кухините на аортната клапа с нейната недостатъчност или с рязко ограничаване на подвижността им с тежка аортна стеноза (вж. Придобити сърдечни дефекти). Укрепването, както и акцентът на II тона над аортата се случва с артериална хипертония в големия кръг (виж. Артериална хипертония); укрепване, както и акцентът му върху белодробния ствол - с белодробна хипертония (виж. Хипертония на белодробната циркулация).

III тон

III тон - нискочестотен - се възприема по време на аускултацията като слаб, тъп звук. На PCG се определя по нискочестотен канал, по-често при деца и спортисти. В повечето случаи той се записва на върха на сърцето, а неговият произход е свързан с вибрации на мускулната стена на вентрикулите поради тяхното разтягане в момента на бързото диастолично запълване. Този генезис на III тон за първи път е описан от В. П. Образцов (1900). Фонокардиографски в някои случаи се различава лявата и дясната камерна III тона. Интервалът между II и III тон на лявата камера е 0,12-0,15 сек. Патологичният III тон определя прото- или мезодиастолния ритъм на галопа (вж. Ритъм на галоп).

IV тон

IV тон - предсърдно - се свързва с предсърдно свиване. Със синхронен ЕКГ запис се записва в края на вълната Р. Това е слаб, нискочестотен, рядко чут тон, записан по нискочестотния канал на PCG при деца и спортисти. Патологичният IV тон определя пресистоличния ритъм на галопа по време на аускултация. Сливането на III и IV патологични тонове при тахикардия се определя като "сумиран галоп".

Редица допълнителни систолни и диастолни тонове (кликвания) се определят при перикардит (виж), плевроперикардиални сраствания, пролапс на митралната клапа.


Библиография: Касиер Г. И. Фонокардиография при вродени и придобити сърдечни дефекти, Ташкент, 1972 г., библиогр.; Nightingales V.V. и Cashier G. I. Атлас на клиничната фонокардиография, М., 1983; Фитилева Л. М. Клинична фонокардиография, М., 1968; Холдак К. и Волф Д. Атлас и насоки за фонокардиографията и свързаните с тях методи за механокардиографско изследване, прев. от него., М., 1964; Llan C. Phonocardiographie, P. 1961; Schmidt-Voigt J. Atlas der klinischen Phonokardiographie, Miinchen - B. 1955; Zuckermann R. Herzauskultation, Lpz., 1965.

Норилска междурайонна детска болница

Регионална държавна бюджетна здравна институция

Аускултация на сърцето. Тонове

През последните години фонокардиографията загуби своето значение като метод за изследване на сърцето. Той беше заменен и значително допълнен от EchoCG. Въпреки това, за да се обучат студенти и редица лекари, е необходима оценка на звуците, чути по време на работата на сърцето

  • познания за фазов анализ на сърдечната дейност,
  • разбиране на произхода на тонове и шумове и
  • разбиране на PCG и поликардиография.

За съжаление, лекарите често разчитат на мнението на специалист от EchoCG, прехвърляйки отговорността за диагнозата върху него.

По време на работата на сърцето се появяват звуци, които се наричат ​​тонове. За разлика от музикалните тонове, тези звуци се състоят от сбора от вибрации с различни честоти и амплитуди, т.е. от физическа гледна точка са шум. Единствената разлика между сърдечните звуци и шумоленето, които могат да се появят и когато сърцето работи, е късотата на звука.

По време на сърдечния цикъл могат да се появят два до четири сърдечни звука. Първият тон е систоличен, вторият, третият и четвъртият са диастоличен. Първият и вторият тон са винаги там. Третият може да се чуе при здрави хора и при различни патологични състояния. Звуковият четвърти тон, с редки изключения, е патологичен. Тоновете се образуват поради вибрации на структурите на сърцето, началните сегменти на аортата и белодробния ствол. Фонокардиографията даде възможност да се изолират отделни компоненти в първия и втория сърдечен звук. Не всички от тях се чуват директно от ухото или чрез стетоскоп (фонендоскоп). Звуковите компоненти на I тон се образуват след затварянето на атриовентрикуларните клапани, а на втория - след затварянето на полуминусните клапи на аортата и белодробния ствол.

Кардиогемични системи. Тоновете не се получават само чрез вибриращи клапи, както се смяташе в миналото. За да обозначи комплекси от структури, вибрациите на които предизвикват появата на тонове, Р. Рушмер предложи термина кардиохемични системи (фиг. 1, 2).

Първият тон възниква поради краткотрайна, но доста мощна вибрация на кардиохемичната система на вентрикулите (миокард и атриовентрикуларни клапи). Вторият тон се образува поради вибрации на две кардиохемични системи, състоящи се от 1) аортна клапа и аортен корен и 2) клапан на белодробния ствол с началния му сегмент. Кардиогемичната система, трептенията на която образуват третия и четвъртия сърдечен звук, се състои от предсърдията и вентрикулите с отворени атриовентрикуларни клапани. Всички кардиохемични системи също включват кръв в тези структури.

1.1. Произход на тонове.

Първият тон възниква в самото начало на камерната систола. Той има четири компонента (фиг. 1).

Първият компонент се състои от много слаби колебания поради асинхронно свиване на вентрикуларния мускул преди затварянето на атриовентрикуларните клапани. В този момент кръвта се придвижва към предсърдието, причинявайки плътно затваряне на клапите, разтяга ги до известна степен и се огъва към предсърдието.

Втори компонент. След затварянето на атриовентрикуларните клапани се образува затворена кардиохемична система, състояща се от камерна миокарда и атриовентрикуларни клапи. Поради еластичността на клапанните листовки, леко изпъкнали към предсърдията, има отдръпване към вентрикулите, което предизвиква колебания на клапанните листовки, миокарда и кръвта в затворена система. Тези вибрации са доста интензивни, което прави втория компонент на първия тон ясно чуващ..

Фиг. 1. Механизмът на образуване на сърдечни звуци според Р. Ръшмер. I, II, III - сърдечни звуци. 1-4 - компоненти на I тона. Тази цифра е поставена в учебниците по Пропедевтика по вътрешна медицина с изкривени обяснения.

Трети компонент. След затваряне на митралния клапан изометричното напрежение на вентрикуларния мускул бързо повишава вътревентрикуларното налягане, което започва да надвишава налягането в аортата. Кръвта, която се втурва в посока на аортата, отваря клапата, но тя среща значително инерционно съпротивление от кръвния стълб в аортата и разтяга проксималната му част. Това причинява възвратно действие и повтарящи се колебания на кардиохемичната система (лява камера, митрална клапа, аортен корен, кръв). Третият компонент има сходни характеристики с втория. Интервалът между втория и третия компонент е малък и те често се сливат в една серия от трептения..

Изолирането на мускулните и клапните компоненти на първия тон е непрактично, защото чуващият втори и трети компонент на първия тон се формират от едновременни вибрации както на сърдечния мускул, така и на атриовентрикуларните клапи.

Четвъртият компонент се дължи на колебанията в аортната стена в началото на изхвърлянето на кръвта от лявата камера. Това са много слаби, нечуващи вибрации.

По този начин първият тон се състои от четири последователни компонента. Чуват се само вторият и третият, които обикновено се сливат в един звук.

Според А. Луизада силата на първия тон се осигурява от вибрации на клапанния апарат само с 0,1, 0,9 пада върху миокарда и кръвта. Ролята на дясната камера във формирането на нормален първи тон е малка, тъй като масата и силата на нейния миокард са сравнително малки. Въпреки това, десният вентрикуларен I тон съществува и при определени условия може да се чуе.

Втори тон.

Първоначалният компонент на втория тон е представен от няколко вибрации с ниска честота, които са причинени от инхибиране на притока на кръв в края на систолата и нейния обратен поток в аортата и белодробния ствол в самото начало на камерната диастола до затварянето на полуминусните клапани. Този неразбираем компонент няма клинично значение и няма да бъде споменаван по-нататък. Основните компоненти на втория тон са аортна (IIА) и белодробна (IIP).

Аортен компонент на втория тон. В началото на отпускане на лявата камера налягането в нея рязко пада. Кръвта в корена на аортата се втурва към вентрикула. Това движение се прекъсва от бързото затваряне на полуминусния клапан. Инерцията на движещата се кръв разтяга листовките и началния сегмент на аортата, а силата на отдръпване създава мощна вибрация на клапана, стените на началната част на аортата и кръвта в нея..

Белодробен компонент на втория тон. Образува се в белодробния ствол подобен на аортата. Компоненти IIА и IIP се сливат в един звук или се чуват отделно - разделяне на втория тон (виж фиг. 6).

Трети тон.

Отпускането на вентрикулите води до спад в налягането в тях. Когато стане по-ниска от интраатриалния клапан, атриовентрикуларните клапи се отварят, кръвта се влива в вентрикулите. Началото на притока на кръв към вентрикулите внезапно спира - фазата на бързо пълнене се превръща във фаза на бавно запълване на вентрикулите, което съвпада с връщането към изходната линия на кривата на налягането в лявата камера. Рязка промяна в скоростта на притока на кръв с отпуснати стени на вентрикулите дава няколко слаби нискочестотни трептения - третият тон. Кардиогемичната система (предсърдията, вентрикулите - техните стени и кръв в кухините) не може да даде мощни вибрации, тъй като в този момент и предсърдията, и камерните са отпуснати, следователно, за да слушате третия тон на лявата камера, са важни редица условия (вж. 1.5).

Четвъртият тон (фиг. 2).

В края на диастола вентрикулите се свиват, започвайки нов цикъл на сърцето. Стените на вентрикулите са максимално разтегнати от кръвта, която влиза в тях, което е придружено от леко повишаване на интравентрикуларното налягане. Възвратният ефект на опънатите вентрикули причинява леко трептене на кардиохемичната система (предсърдията и вентрикулите с кръв, съдържаща се в тях). Ниската интензивност на трептенията се дължи на факта, че напрегнатото предсърдие е слабо, а мощните вентрикули са отпуснати. Четвъртият тон възниква 0,09-0,12 s от началото на p вълната на ЕКГ. При здрави хора той почти никога не се аускулира и обикновено не се вижда на PCG..

Фиг. 2. отляво - механизмът за формиране на четвъртия сърдечен звук; вдясно - рядък случай на добра регистрация на IV тон при здрав човек (наблюдение от И.А.Касирски и Г.И.Касирски);

Така по време на работата на сърцето е възможно образуването на четири тона..

Два от тях имат силни, добре чуваеми компоненти. На фиг. 4 и 5 показват кои фази на сърдечната дейност съответстват на сърдечните звуци и техните компоненти.

1.2. Механизъм за затваряне на митрален клапан.

Конвергенцията на връхчетата на митралната клапа започва по време на предсърдната систола поради спад в налягането между тях, поради бързия приток на кръв. Рязкото спиране на предсърдната систола с продължителен приток на кръв води до още по-голям спад в налягането между листовките, което причинява почти пълното затваряне на клапана, което се улеснява и от образуването на вихри в вентрикула, притискане на листовките отвън (фиг. 3). По този начин, до началото на камерната систола, митралният отвор е почти напълно затворен, така че асинхронното свиване на вентрикулите не предизвиква регургитация, а бързо "запечатва" атриовентрикуларния отвор, създавайки условия за мощни колебания на кардиохемичната система (втори и трети компонент от първия тон).

Фиг. 3. Механизмът на затваряне на митралния клапан според R. Rushmer (написано в текста).

1.3. Фази на сърдечна дейност (фиг. 4, 5).

Сърдечният цикъл е разделен на систола и диастола за свиване и отпускане на вентрикулите. В този случай предсърдната систола пада в самия край на камерната диастола (пресистола).

Камерна систола се състои от четири фази. В началото на систолата атриовентрикуларните клапани са отворени, а полуминусните клапи на аортата и белодробния ствол са затворени. Фазата на изометричното свиване на вентрикулите започва, когато и четирите клапана са затворени, но в края на полуминурните му клапи се отварят, въпреки че все още няма приток на кръв към аортата и белодробния ствол (3-ти компонент на I тона, вижте фиг. 1). Изхвърлянето на кръв става в две фази - бързо и бавно.

Фиг. 4. Фази на сърдечната дейност. 1 - QI тон = фаза на асинхронна контракция, 2 - изометрична фаза на свиване, 3 - фаза на експулсиране, 4 - протодиастоличен интервал, 5 - изометрична фаза на релаксация, 6 - фаза на бързо пълнене, 7 - фаза на бавно запълване, 8 - протодиастола, 9 - мезо диастола... 10 - пресистола, OMK - отваряне на митралната клапа.

Камерната диастола е разделена на три части:

  • протодиастола, която завършва с отвора (обикновено безшумен) на атриовентрикуларните клапани;
  • мезо диастола - от отварянето на атриовентрикуларните клапани до предсърдната систола и
  • пресистола - от началото на предсърдното свиване до Q вълната или R вълната (при липса на Q вълна) на ЕКГ.

В клиничната литература разделянето на систола и диастола на приблизително равни части продължава, без да се вземат предвид физиологичните фази, с които е трудно да се съгласим. Ако за систола това не противоречи на нищо и е удобно да се посочи къде е патологичният звук (ранна систола, мезосистола, късна систола), то за диастола това е неприемливо, защото предизвиква объркване: III тонът и мезодиастолното мърморене на митралната стеноза неправомерно се оказват в протодиастола, вместо в мезодиастолична. Оттук и неправилните имена: протодиастоличен галоп (I, II, патологичен III тон) вместо мезодиастоличен (вж. 1.5), протодиастолично мърморене на митрална стеноза вместо мезодиастолична.

Фиг. 5. Фази на сърдечна дейност, сърдечни звуци. Продължителността на фазите се дава при сърдечна честота 75 / мин. Затворените клапани са показани с черни кръгове, а отворените - с леки. Стрелките показват отварянето или затварянето на клапаните по време на фаза (хоризонтални стрелки) или по време на фазова смяна (вертикални стрелки). Вдясно тоновете са маркирани с римски цифри и компоненти от I тон на арабски; IIA и IIP - съответно аортна и белодробна компоненти на II тон.

1.4. Характерни за нормални сърдечни звуци.

Първият и вторият сърдечен звук обикновено, дори при патологични състояния, се чуват в целия предсърден регион, но оценката им се извършва на мястото на образуване. Основните параметри на тоновете са обем (интензитет), продължителност и височина (честотна характеристика). Наличието или отсъствието на разделяне на тона и неговите особености (например, пляскане, звънене, металик и др.) Също задължително се отбелязват. Тези характеристики се наричат ​​характер на тоновете. Лекарят обикновено сравнява първия и втория тон във всяка точка на аускултация, но той трябва, а това е по-трудна задача, да сравнява чутия тон с правилните му характеристики в този момент при здрав човек със същата възраст, телесно тегло и конституция, както при пациента..

Обем и височина. Абсолютната силна сила на тоновете зависи от много причини, включително тези, които не са свързани със самото сърце. Това включва физическото и емоционалното състояние на човек, физиката, степента на развитие на мускулите на гърдите и подкожните мазнини, телесната температура и др. Затова при оценката на силата на тона трябва да се вземат предвид много точки. Например, заглушените тонове при човек със затлъстяване е напълно естествено явление, подобно на повишените тонове с висока температура..

Необходимо е да се вземе предвид неравномерното възприемане от човешкото ухо на звуци с еднаква интензивност, но с различна височина. Има така наречената „субективна гръмкост“. Ухото е много по-малко чувствително към много ниски и много високи звуци. Звуците с честота в обхвата 1000-2000 херца се възприемат най-добре. Сърдечните звуци са много сложни звуци, съставени от много вибрации с различна честота и интензивност. В първия тон преобладават нискочестотните компоненти, във втория - високочестотните компоненти. Освен това, под силен натиск със стетоскоп върху кожата, той се разтяга и, превръщайки се в мембрана, затихва ниско и подобрява високочестотните компоненти. Същото се случва и при използване на диафрагмен инструмент. Затова вторият тон често се възприема като по-силен, отколкото всъщност е. Ако на PCG при здрав човек, когато записва от върха на сърцето, първият тон винаги има по-голяма амплитуда от втория, тогава когато го слушате, може да се създаде впечатлението, че силата им е еднаква. И все пак, по-често първият тон на върха е по-силен и по-нисък от втория, а на аортата и белодробния ствол вторият тон е по-силен и по-висок от първия.

Продължителност на тоновете. Този параметър не може да бъде оценен на ухо. Въпреки че първият тон на PCG обикновено е по-дълъг от втория, техните звукови компоненти може да са еднакви..

Разделяне на нормални сърдечни звуци. Два силни компонента от първия тон обикновено се сливат в един звук, но интервалът между тях може да достигне значителна стойност (30-40 ms), която вече се улавя за ухото като два близки звука, т.е. като разделяне на първия тон. Не зависи от дишането и се чува постоянно директно с ухото или чрез стетоскоп с фуния с малък диаметър (още по-добре чрез твърд стетоскоп), ако не е притиснат силно към тялото на пациента. Разцепването се чува само в горната част на сърцето.

Интервалът от време между затварянето на митралния и трикуспидалните клапани обикновено е малък, обикновено 10-15 милисекунди, тоест кардиохемичните системи на двете камерни колебания почти едновременно, следователно при здрави хора няма основа за разделяне на първия тон, поради леко забавяне на първия тон на дясната камера от лявата камера, особено тъй като силата на тона на дясната камера е незначителна в сравнение с лявата камера.

Разделянето на втория тон в областта на белодробната артерия се чува доста често. Интервалът между аортния и белодробния компонент се увеличава по време на вдъхновението, така че разцепването се чува добре на височина на вдишването или в самото начало на изтичане за два до три сърдечни цикъла. Понякога е възможно да се проследи цялата динамика на звука: нерезан втори тон, незначително разцепване по време на вдъхновение, когато интервал IIА-IIP едва хванат; постепенно увеличаване на интервала до височината на вдишването и отново сближаване на компоненти IIА и IIP и непрекъснат тон от втората трета или средата на издишването (виж фиг. 6).

Фиг. 6. Схема за графичен запис на основните размери на относителната тъпота на сърцето и резултатите от оценката на тоновете в три точки на аускултация:

1 - апекс, 2 - аорта, 3 - белодробен ствол, I и II - сърдечни звуци. На белодробната артерия, разделяне на II тон в разгара на вдъхновението и сливане при изтичане (трети цикъл). A - аортен компонент, P - белодробен компонент на втория тон.

Разделянето на втория тон по време на вдишване се дължи на факта, че поради

отрицателно интраторакално налягане, тънкостенната дясна камера е по-пълна с кръв, нейната систола завършва по-късно и следователно в началото на камерната диастола белодробната клапа се затваря много по-късно от аортната клапа. Разцепването не се чува с много често и плитко дишане, защото докато няма хемодинамични промени, водещи до разцепване.

Това явление се чува особено добре при млади индивиди с тънка гръдна стена по време на спокойно дълбоко дишане. При слушане на белодробния ствол при здрави хора честотата на разделяне на тона на II е около 100% при деца, 60% при пациенти под 30 години, 35% при хора над 50 години..

1.5. Тоновите промени.

Промяна на силата на звука на тоновете.

При аускултация на сърцето може да се отбележи увеличение или намаляване на двата тона, което може да се дължи както на особеностите на провеждане на звуци от сърцето до точката на аускултация на гръдната стена, така и на действителната промяна в силата на звука на тоновете.

Нарушаването на проводимостта на звуци и, следователно, отслабване на тоновете се наблюдава при плътна гръдна стена (голяма мускулна маса или дебел слой мазнини, оток) или когато сърцето е изтласкано от предната гръдна стена (ексудативен перикардит, плеврит, белодробен емфизем). Укрепването на тоновете, напротив, се случва с тънка гръдна стена, в допълнение, с треска, след упражнения, с вълнение, тиреотоксикоза, ако няма сърдечна недостатъчност.

Отслабването на двата тона, свързани с патологията на самото сърце, се наблюдава с намаляване на контрактилитета на миокарда, независимо от причината.

Промяната в обема на един от тоновете обикновено се свързва с патология на сърцето и кръвоносните съдове. Отслабването на I тона се наблюдава при нехерметично затваряне на листовките на митралната и аортната клапа (периодът на затворените клапи отсъства както при митралната, така и при аортната недостатъчност), със забавяне на свиването на лявата камера (хипертрофия на миокарда, миокардит, сърдечна недостатъчност, миокарден клетъчен инфаркт) Неговият, хипотиреоидизъм), както и с брадикардия и удължаване на pQ.

Известно е, че силата на I тона зависи от степента на дивергенция на листовките на митралната клапа в началото на камерната систола. При голяма дивергенция от тях се наблюдава по-голямо отклонение на клапите в периода на затворени клапи към предсърдията, има и по-голямо връщане към вентрикулите и по-мощно колебание на кардиохемичната система. Следователно I тонът става по-слаб с увеличаване на p-Q и става по-силен с скъсяване на p-Q.

Укрепването на I тона се дължи главно на увеличаване на скоростта на повишаване на интравентрикуларното налягане, което се наблюдава с намаляване на пълненето му по време на диастола (митрална стеноза, екстрасистола).

Основните причини за отслабване на II тона върху аортата са: нарушаване на стегнатостта на затварянето на полуминусната клапа (недостатъчност на аортната клапа), с понижаване на кръвното налягане, както и с намаляване на подвижността на листовките (клапна аортна стеноза).

Акцент II тон. Той се оценява чрез сравняване на силата на II тона във II интеркостално пространство в края на гръдната кост, съответно отдясно или отляво. Акцентът се отбелязва там, където II тонът е по-силен и може да е върху аортата или върху белодробния ствол. Акцент II тон може да бъде физиологичен и патологичен.

Физиологичният акцент е свързан с възрастта. На белодробния багажник се чува при деца и юноши. Обикновено се обяснява с по-близкото местоположение на белодробния ствол до мястото на аускултация. Върху аортата акцентът се появява на възраст 25-30 години и донякъде се увеличава с възрастта поради постепенното уплътняване на аортната стена.

Патологичен акцент може да бъде обсъден в две ситуации:

  1. когато акцентът не съответства на правилната точка на аускултация според възрастта (например силен II тон върху аортата при млад мъж) или
  2. когато обемът на II тона е по-голям в даден момент, въпреки че е подходящ за възрастта, но е твърде висок в сравнение с обема на II тон при здрав човек на същата възраст и физика, или II тон има специален характер (звънене, металик).

Причината за патологичния акцент на II тона върху аортата е повишаване на кръвното налягане и (или) уплътняване на клапанните листовки и аортната стена. Акцент на II тона върху белодробния ствол обикновено се наблюдава при белодробна артериална хипертония (митрална стеноза, cor pulmonale, левокамерна недостатъчност, болест на Aerza).

Патологично разцепване на сърдечните звуци.

Различно разцепване на сърдечния звук I може да се чуе с блокада на десния клон на снопа, когато възбуждането се извършва много по-рано на лявата камера, отколкото на дясната, следователно първият тон на дясната камера изостава забележимо зад лявата камера. В този случай разделянето на I тона се чува по-добре при хипертрофия на дясна камера, включително при пациенти с кардиомиопатия. Този звуков модел прилича на систоличния ритъм на галоп (виж по-долу).

С патологично разцепване на II тон, интервал IIА - IIP ³ 0,04 s, понякога достига 0,1 s. Разцепването може да бъде от нормален тип, т.е. нараства с вдъхновение, фиксирано (независимо от дишането) и парадоксално, когато IIА се оказва след IIP. Парадоксалното разцепване може да бъде диагностицирано само с помощта на поликардиограма, включваща ЕКГ, PCG и каротидна сфигмограма, времето на което съвпада с IIА.

Ритми от три части (три бара).

Ритмите, при които в допълнение към основните I и II тонове се чуват допълнителни тонове (III или IV, тонът на отваряне на митралната клапа и др.), Се наричат ​​тричастични или трибитни..

Тричленният ритъм с нормален трети тон често се чува при млади здрави хора, особено след физически натоварвания в позиция от лявата страна. III тон има нормална характеристика (тих и нисък - тъп) и не трябва да предизвиква подозрение за патология. Често третият тон се чува при пациенти със здраво сърце, които имат анемия.

Галопи ритми. Патологичен трети тон се наблюдава в нарушение на контрактилитета на миокарда на лявата камера (сърдечна недостатъчност, миокарден инфаркт, миокардит); с увеличаване на обема и хипертрофия на предсърдието (митрални дефекти); с всяко повишаване на диастолния тонус на вентрикулите или диастолната им твърдост (тежка хипертрофия или рубцелни промени в миокарда, както и при пептична язвена болест).

Тричленният ритъм с отслабен I тон и патологичен III тон се нарича протодиастоличен ритъм на галопа, защото с тахикардия наподобява звука на копитата на галопиращ кон. Трябва обаче да се отбележи, че III тон е в мезодиастолата, т.е. говорим за мезодиастоличен ритъм на галоп (виж фиг. 4,5).

Пресистолният ритъм на галопа се дължи на появата на IV тон, когато последователно се чуват тонове IV, I и II. Наблюдава се при пациенти със значително намаляване на вентрикуларната контрактилитет на миокарда (сърдечна недостатъчност, миокардит, инфаркт на миокарда) или с тежка хипертрофия (аортна стеноза, хипертония, кардиомиопатия, фиг. 7).

Фиг. 7 Силен IV тон при пациент с хипертрофична кардиомиопатия. Горната PCG крива, по нискочестотния канал (средна крива) трептенията на IV и I тонове практически се сливат, при средните честоти те са ясно разделени. По време на аускултация се чуваше пресистоличния ритъм на галопа, IV тона се определя чрез палпация.

Обобщаващ галоп се наблюдава при наличие на III и IV тонове, които се сливат в един допълнителен тон.

Систолен галоп се чува, когато след I тона се появи допълнителен тон. Тя може да бъде причинена от а) въздействието на поток кръв върху аортната стена в самото начало на експулсионния период (аортна стеноза, виж фиг. 16; хипертония, атеросклероза) - това е ранно систолно щракване или б) пролапс на листовката на митралната клапа в предсърдната кухина (късна систолна щракнете, тя се появява в средата или в края на прогонващата фаза).

Ритъм на пъдпъдъци. При митрална стеноза често се чува тонът на отваряне на митралната клапа, който наподобява щракване. Често се появява след 0.7-0.11 s от началото на II тона (колкото по-рано, толкова по-високо е налягането в лявото предсърдие). Пресистолно мърморене, плескане I тон, II тон и допълнителен тон на отваряне на митралната клапа - всичко това наподобява пеенето на пъдпъдък: "sss-pa-po-ra".

Перикардиалният тон с адхезивен перикардит се обяснява с внезапно прекратяване на запълването на вентрикулите поради перикарден сливане - обвивка, която ограничава по-нататъшното увеличаване на обема. Той е много подобен на щракване при отваряне на митралната клапа или трети тон. Диагностиката се провежда според комплекс от симптоми, както клинични, така и получени с помощта на инструментални методи.

В заключение на първата част на "Аускултация на сърцето", посветена на сърдечните тонове, трябва да се отбележи:

Слушаме и оценяваме кратки звуци - сърдечни звуци, а не клапи. Три точки на аускултация са достатъчни за оценка на тоновете.

Диастолата се разделя на протодиастола, мезо диастола и пресистола, като се взема предвид

физиологични механизми на сърцето, а не разделянето му на 3 равни части.

Произходът на звуците на сърцето.

Аускултация на сърцето.

С ритмичните контракции на човешкото сърце възникват звукови явления, които се наричат ​​сърдечни тонове..

При физиологични условия се чуват два тона над областта на сърцето, като периодично се заменят един друг. Първият тон се чува по време на камерна систола и затова се нарича систоличен, вторият тон се чува по време на диастола и се нарича диастоличен. Първият и вторият тон са разделени с безшумни паузи.

Фазова структура на сърдечния цикъл.

Свиването на сърцето започва с предсърдна систола, последвано от свиване на вентрикулите.

Камерна систола включва:

1) фазата на асинхронното свиване, когато не всички части на миокарда са обхванати от контрактилния процес и интравентрикуларното налягане не се повишава;

2) фазата на изометричното свиване, която настъпва, когато основната маса на миокарда е покрита от контрактилния процес; в тази фаза атриовентрикуларните клапани се затварят и интравентрикуларното налягане се повишава значително;

3) фазата на експулсиране, когато с повишаване на интравентрикуларното налягане над нивото на налягане в аортата и белодробния ствол, клапите на аортата и белодробния ствол (лунат) се отварят.

В края на експулсирането започва релаксация на вентрикулите - периодът на диастола, по време на който полуминусните клапани се затварят. При затворени атриовентрикуларни (атриовентрикуларни) и полуминурни клапани вентрикулите продължават да се отпускат, докато налягането в тях не стане по-ниско, отколкото в предсърдието (фаза на изометрична релаксация). Тъй като разликата е голяма в началото на диастола, вентрикулите се запълват бързо (фаза на бързо пълнене), след това кръвотокът се забавя (фаза на бавно пълнене). След това започва предсърдната систола и сърдечният цикъл се повтаря.

Произходът на звуците на сърцето.

произход първи тон доста сложен и той има четири компонента:

1. Първият основен компонент на първия тон се формира по време на свиването на атриовентрикуларните клапани и трептенията на еластичните листовки на затворени клапи в периода на изометрично свиване. Следователно, той се нарича клапан компонент. Освен това, колкото по-бързо се свива вентрикуларният мускул, толкова по-силни са вибрациите на клапанните листовки и съответно по-силен звукът на първия тон и обратно.

2. Вторият компонент на първия тон се нарича мускул. Той се формира и във фазата на изометричното свиване в резултат на колебателни движения на мускулната мембрана на двете камерни канали..

3. Третият компонент на първия тон е съдов и възниква в резултат на колебания в началните участъци на аортата и белодробния ствол в периода на експулсиране.

4. Четвъртият предсърден компонент на първия тон се образува в резултат на контракциите на предсърдните стени. Този звук съвпада с края на диастолата на сърцето и предхожда систолното напрежение на вентрикулите..

произход втори тон много по-лесно. Образува се в началото на диастола и се състои от два компонента:

1. Първият компонент на втория тон е клапан, причинен от колапса на вдлъбнатините на полуминусните клапи на аортата и белодробния ствол.

2. Вторият компонент е съдов и се образува в резултат на вибрации на стените на аортата и белодробната артерия в резултат на рязко спадане на налягането в тях в началото на диастола.

Понякога при здрави млади хора се чуват и третият и четвъртият тон. Те бяха описани за първи път от Образцов.

Трети тон нестабилен и може да се чуе под формата на слаб тъп звук в началото на диастола малко след втория тон, сякаш е ехо. Смята се, че третият тон се формира с бързо отпускане на вентрикулите в началото на диастола..

Четвърти тон също е нестабилна и може да се чуе като тих нискочестотен звук в края на диастолата. Появата му се свързва с вибрации на стените на вентрикулите по време на бързия приток на кръв от предсърдията по време на тяхната систола (предсърден компонент).

В началния етап на овладяване на техниката на аускултация на сърцето, на първо място, човек трябва да се научи да прави разлика между 1 и 2 сърдечни звука. Техните отличителни черти са следните:

1. Първо, първият тон се отделя от втория тон с кратка систолична пауза. Първият систоличен тон възниква след дълга диастолна пауза. Вторият тон е диастоличен и се появява след кратка систолна пауза.

2. Първият тон възниква едновременно с апикалния импулс и пулсовата вълна на каротидните артерии.

3. Първият тон е по-дълъг и по-нисък от втория.

4. При здрави хора първият тон звучи по-силно в областта на сърцето, тъй като там той се провежда по-добре през плътния мускул на вентрикулите. Вторият тон звучи по-силно на мястото на неговото образуване в основата на сърцето.

Сърцето звучи: какво означава, видове, норма, описание

Звуците, генерирани по време на свиването на стените на сърдечната тъкан, се наричат ​​тонове. Двете звукови прояви на здрав човек могат да варират в честотата на вземане на проби. Поради появата на патологии в тялото, тоновете могат да имат допълнителни вълнообразни колебателни движения. Всеки лекар трябва да може да слуша звуците на сърцето, да знае физиологията на проявите.

Сърдечен цикъл

Кухият мускулен орган с форма на конус функционира постоянно в тялото, осигурявайки добър приток на кръв. Продължителността на един сърдечен завой в покой е 0,8-0,9 секунди. Състои се от две фази: свиване и релаксация.

Цикълът започва с период, през който основният орган се свива. За 1/10 секунда кръвта тече към отпуснатите вентрикули. Плочките на съединителната тъкан на листовката се отварят, лунните се затварят. Горните камери, които приемат кръв, се отпускат. За 0,3 секунди участъците, които получават кръв от предсърдието, се намаляват.

Докато мускулния орган е отпуснат, налягането в неговите камери е по-ниско, отколкото в кръвоносната система. Следователно, течната подвижна съединителна тъкан бавно навлиза в горните камери, след това в вентрикулите. Когато кухините се запълнят до 75% от обема им, горните камери се свиват и форсират липсващия кръвен обем в тях. Налягането на течността в кухините започва да надвишава налягането в камерите, атриовентрикуларните плочи се затварят, отделяйки кухините една от друга.

Плазмените и суспендираните клетки разтягат влакната на вентрикулите, кухините се свиват мощно и бързо. Налягането в тях се увеличава, като надвишава налягането в кръвообращението. След това се отварят плочите на съединителната тъкан на аортата и белодробната артерия. Плазма, левкоцити и еритроцити се втурват в съдовете, кухините се изпразват и се отпускат. Повишеното налягане в най-големия неспарен артериален съд и белодробната артерия допринася за затварянето на лунатните плочи. Следователно плазмата и клетките, окачени в нея, не влизат обратно в сърцето.

Целта на сърдечния цикъл е да поддържа функцията на фибромускулния орган на човек до края на живота си..

Образуване на тонове

По време на работата на фибромускулния орган се появяват редуващи се къси перкусивни звукове. За разлика от музикалните, този специален вид механична вибрация се състои от набор от вълни с различни честоти и амплитуди. Физически тоновете са шум. Те обаче се различават от шумовете, възникващи по време на работата на основния орган, в краткостта на звука.

По време на сиастолния и диастоличния процес се появяват от 1 до 4 шокови звука:

  • първото и второто присъстват в тялото на всеки човек;
  • третата се държи при хора със здраво сърце, но наличието на някакъв вид заболяване;
  • четвърто - показва патология на сърцето.

Звукови прояви на механичната активност на фибромускулния орган се формират поради колебанието на неговите структури, началните участъци на най-голямата артерия, артериалната вена на Гален. С помощта на метода за записване на звуковите явления на PCG е възможно да се разграничат отделни шумове в първия и втория тон, които не се чуват със стетоскоп. където:

  • звукови звукови вълни от първия тон се образуват след затварянето на атриовентрикуларните плочи на съединителната тъкан;
  • звукови колебателни движения на втория тон се създават след затварянето на плочите на съединителната тъкан на луната на аортата и белодробната артерия.

След това се чуват сърдечните звуци

Използва се фонендоскоп за слушане на звуковите прояви на механичната активност на фибромускулния орган и белите дробове. Използването на устройството ви позволява да оцените честотата, ритъма, тембъра и наличието на шум. Благодарение на аускултационния метод можете да откриете сърдечни проблеми на ранен етап, да изпратите пациента за своевременно изследване.

Лекарят прилага главата на апарата към тялото в областта, необходима за слушане. Едностранна или двустранна мембрана улавя различни звуци в органите, служи като работна част на устройството. Други части на устройството са звукоизолиращи тръби, през които вълните навлизат в ушните канали на лекаря.

Кардиологичните стетофонандоскопи се използват за прецизно изследване на сърцето от кардиолозите. Дизайнът на устройството включва акустична усилвателна система, която ви позволява да улавяте ниски и високи честоти.

Слушателен ред за аускултация

Слушането на сърдечни звуци се извършва в положение „изправено“. За да не могат да се намесват нередовни вибрации при изследването, пациентът трябва да задържи дъха си няколко секунди, като преди това е поел дълбоко въздух.

Пет сайта се използват за аускултация на техните сайтове за слушане:

  • в точката на пулсация на предната гръдна стена в областта на сърцето. Слушането ви позволява да оцените работата на митралната плоча на съединителната тъкан и левия атриовентрикуларен отвор. Мястото е разположено на 1, 5 см-2, 5 см дълбочина от зърното в междуреберните мускули. На първо място се чува тон в момента на задържане на дъха, а след това при пълно вдишване. Обикновено по отношение на силата на звука късият ударни звук на първия тон е по-силен от втория;
  • на мястото на междуреберното пространство в лявата средноклавикуларна линия се чува аортната клапа и началото на аортата;
  • в точката на интеркосталното пространство по дясната средноклавикуларна линия се изслушва съединителнотъканната плоча на белодробната артерия, нейната терминална секция;
  • на мястото на най-късата и тясна част на гръдната кост. Чуват се плочките на трикуспидалната съединителна тъкан и атриовентрикуларният отвор;
  • върху точка, разположена в третото междуреберно пространство по протежение на левия ръб на гърдите. Слушането й се осъществява за проверка на работата на плочите на съединителната тъкан на аортата.

Размити ритмични сърдечни звуци се чуват при пациенти с наднормено тегло. Висцералната мастна тъкан пречи на нормалния слух.

норма

Човешките слухови органи са много чувствителни, те улавят най-фините звукови вълни. Качеството помага на лекарите да идентифицират сърдечните проблеми по честотата на механичните вибрации. По време на аускултация възникват звукови вълни поради работата на средния сърдечен мускулен слой, движението на плочите на съединителната тъкан и притока на плазма. Обикновено звуците на сърцето се излъчват ясно и ритмично. В медицината се отличава формирането на четири нормални сърдечни звука.

С свиването на фибромускулния орган. Създаден от вибрации на средния мускулен слой, шум от работата на плочите на съединителната тъкан.

Областта на върха на основния орган в долния ляв гръден кош.

Поради затварянето на клапата на плочите на съединителната тъкан.

От двете страни на торса в кухината на тялото под ребрата.

Когато стените на кухините вибрират по време на допълнителен приток на плазма и клетки, окачени в нея.

При деца и възрастни с тънки гърди, липса на телесни мазнини.

При запълване на кухини с плазма и суспендирани в нея клетки по време на систола на камерите.

При пациенти, предразположени към анорексия, тънки деца.

Отсъствието на първия и втория незадължителен тон не се счита за отклонение. Обикновено се отчита тяхното отсъствие..

Промени в сърдечните тонове

Промени в звуковата проява на механичната активност на фибромускулния орган възникват поради патологията на кухини и дялове. Има две причини, поради които вълните се чуват различно от нормата: патологична и физиологична. Ако има промени в точките на слушане, се предписва разширен преглед от терапевта или кардиолога. След цялостен преглед може да се появи:

  • отслабване на двете звукови прояви. Обикновено отклонението не е свързано с лоша сърдечна функция, а се причинява от: затлъстяване, заболяване на дихателните пътища, миокардно възпаление;
  • разпад на първия тон. Възниква поради слабото срутване на клапите на атипични мускулни влакна, забавяне на свиването на лявата кухина, с хипертрофия на лявата камера, аортна стеноза;
  • разпад на втория тон. Наблюдава се: в нарушение на затварянето на плочите на съединителната тъкан на аортата и белодробния ствол, понижаване на кръвното налягане, намалена подвижност на клапите на полуминурните плочи на съединителната тъкан. А също и поради отслабването на контрактилитета на миокарда, застоя в голямото и малкото кръвообращение;
  • растежът на двете звукови прояви. Отбелязва се: при тънки деца, след тежки физически натоварвания, прекомерно активиране на нервната система, поради нарушение на диафрагмата;
  • повишаване на 1 тон в пика. Възниква поради вибрации на плътните клапи на плочите на митралната съединителна тъкан в момента на тяхното срутване;
  • рязко засилено първо звуково проявление (Guard). Това е признак на нарушена проводимост на електрически импулс от предсърдието в кухината. А също и аритмии, при които систолите на камерите и кухините съвпадат;
  • повишаване на втория тон над аортата. Наблюдава се с хипертрофия на лявата сърдечна кухина. Проявява се и с увеличаване на скоростта на колапс на клапите на плочите на съединителната тъкан на големия неспарен артериален съд. Може да се обясни с уплътняването на клапаните на аортните плочи и стените при запазване на тяхната мобилност;
  • акцент на втория тон над белодробния ствол. Това е признак на хипертрофия на дясната кухина. Проявява се с упорито повишаване на налягането в леглото на белодробната артерия, стесняване на левия атриовентрикуларен отвор;
  • разлагане на първия тон. Наблюдава се в нарушение на вътрекавиталната проводимост в атипични кардиомиоцити;
  • разлагане на втория тон. Възниква поради увеличаване на времето на изхвърляне на кръвта от дясната кухина: аномалия на междуребриевата стена, стеноза на отделителния тракт на дясната кухина, запушване на отвора на белодробния ствол, блокада на атипичните мускулни влакна;
  • тримесечен тон. Чух на фона на рязко учестен пулс;
  • допълнително звуково проявление (4). Преди първия тон се чува пресистоличен ритъм. Допълнително звуково проявление (3). Чух в началото на релаксация между контракциите. Наблюдава се при патологии: възпаление на сърдечния мускул, нарушение на анатомичната структура на плочите на съединителната тъкан и септа, хипертрофия на фибромускулния орган;
  • усилване на първото звуково проявление с разлагане на втория тон. Чува се на върха на фибромускулния орган и точката на Боткин. Това е признак за стесняване на левия атриовентрикуларен отвор. Причинено от появата на щракване при отваряне на митралната съединителна тъканна плоча;
  • тон на махалото. Проявява се със същата продължителност на систола и диастола, както и тембър 1 и 2 на проявление на звука, които не се различават по обем. Проявява се поради декомпенсирана миокардна дисфункция, аритмия с пароксизми, силно повишаване на температурата.

В допълнение към аускултацията се използва графичен запис на звуци на хартиена лента за идентифициране на промени в звуковите прояви. Вълните се показват като вибрации с различни амплитуди и честоти.

Заглушени тонове

Проявите на глухи звуци също се наричат ​​отслабени. Те показват слаба активност на фибромускулния орган. Например при недостатъчни плочи на съединителната тъкан или стесняване на голям неспарен артериален съд ясно се чуват шумни звуци.

При аускултация неясните заглушени сърдечни звуци показват микроскопично отклонение на средния сърдечен мускулен слой. Патологията се появява след: исхемична некроза на участъци на фибромускулния орган, дифузно развитие на съединителна белег в миокарда, възпаление на серозния перикард.

Когато слуша проява на глух звук в определени точки, лекарят получава точно описание на промените, настъпващи в областта на главния орган като:

  • заглушаване на първото звуково проявление, чуто на върха на фибромускулния орган, показва възпаление на сърдечния мускул, кардиосклероза или недостатъчност на атриовентрикуларните плочи;
  • отслабване на второто звуково проявление се чува от дясната страна на ребрата. Възниква поради недостатъчност на съединителнотъканните пластини на аортата или стесняване на устата;
  • заглушаване на второто звуково проявление се чува от лявата страна на ребрата. Указва недостатъчност на плочите на съединителната тъкан на белодробната аорта или стесняване на нейната уста.

Заглушаването на двете звукови прояви може да бъде причинено както от патологични, така и от физиологични причини. Ненормални заглушени тонове могат да показват причини, които не засягат сърцето. Причината за появата им може да бъде:

  • нарушена вентилация на белите дробове и кръвообращението;
  • натрупване на течност в една или и в двете плеврални кухини;
  • натрупване на въздух или газове в плевралните кухини;
  • възпаление на серозния перикард.

Ритъм на галоп

Патологичният сумиращ пулс на фибромускулния орган възниква при тежко увреждане на миокарда. Тя е придружена от рязко учестен пулс. По своите акустични характеристики прилича на тракането на галопиращ кон. Може да се чуе като ранно диастолно или пресистолно.

Ритъмът се характеризира с наличието на 3 и 4 патологични звукови прояви, причинени от сърдечна недостатъчност и загуба на мускулен тонус в лявата кухина.

Звучи усилен тон

Увеличаването на звуковите прояви на фибромускулния орган се чува при деца и хора с тънки гърди. Те могат да се чуят бързо при пациенти, тъй като еластичната мембрана е близо до сърцето.

Ярки и силни тонове при наличие на патологии:

  • стесняване на стените на гъвкави мембранни плочи;
  • повишена сърдечна честота;
  • удебеляване и калциране на листовките на плочите на съединителната тъкан;
  • високо кръвно налягане в малкия кръвен кръг;
  • стесняване на аортата;
  • хронично артериално заболяване от еластичен и мускулно-еластичен тип.

Правилното редуване на звукови прояви на сърцето и прекъсване на звука между тях е в основата на нормалния ритъм на фибромускулния орган. Промените в редуването на звуци се проявяват чрез удължаване, разцепване и бифуркация. Ако се подозира нарушение, лекарят изслушва точките, разположени до клапите на фибромускулния орган.

© Copyright 2022 www.emedicalpracticeloan.com Всички Права Запазени
Звукова манифестацияпоявяванеСлушане
Първият
втори
1 незадължителен сърдечен тон
2 по избор сърдечен тон